血尿素氮/白蛋白比值对危重症消化道出血患者死亡风险的预测价值：一项回顾性队列研究

《BMC Gastroenterology》：Association between the blood urea nitrogen-albumin ratio and mortality in critically ill patients with gastrointestinal bleeding: a retrospective cohort study

本研究针对急性消化道出血（GIB）这一高死亡率急症，探讨了血尿素氮/白蛋白比值（BAR）的预后预测价值。通过对MIMIC-IV数据库中1624例ICU患者进行回顾性分析，发现BAR升高与28天和1年死亡率独立相关（HR 1.02-1.03）。研究构建的列线图模型AUC达0.805，为GIB患者的早期风险分层提供了新的生物标志物。

　　

当消化道突然出血时，医生面临的第一个挑战就是判断病情的严重程度。这种被称为急性消化道出血（GIB）的急症，年发病率高达67-36/10万，死亡率在5%-10%之间。尤其令人担忧的是，老年患者和伴有肝硬化、肾功能不全等基础疾病的患者，更容易出现低血压、高乳酸血症等危险信号，进而发展为低血容量性休克、急性肾损伤（AKI）甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。面对这种生死攸关的情况，临床急需一种快速、准确的评估工具，帮助医生在第一时间识别高风险患者，从而及时调整治疗方案。

以往的研究发现，血尿素氮（BUN）和白蛋白（ALB）这两个常规指标分别与GIB预后相关。BUN升高不仅反映肾功能状况，还与消化道出血后肠道吸收血液分解产物有关；而ALB下降则预示着炎症反应和氧化应激。将这两个指标整合而成的血尿素氮/白蛋白比值（BAR），近年来在急性胰腺炎、脓毒症等疾病中显示出良好的预测价值，但其在GIB中的应用尚未明确。

为此，杨星义团队在《BMC Gastroenterology》上发表了一项回顾性队列研究，利用MIMIC-IV数据库中的1624例GIB患者数据，系统评估了BAR对预后的预测能力。研究人员采用 Cox比例风险回归模型、限制性立方样条（RCS）和Kaplan-Meier（KM）生存分析等多种统计方法，并进行了全面的亚组分析以确保结果的可靠性。

研究团队主要采用了以下关键技术方法：从MIMIC-IV 3.1数据库中筛选符合标准的GIB患者建立研究队列；使用多重插补法处理缺失数据；通过Boruta算法筛选重要预测变量；构建包含SOFA评分、脓毒症状态、总胆红素、阴离子间隙和BAR的预后列线图模型；利用受试者工作特征（ROC）曲线评估预测效能。

研究结果显示，患者的基线特征随着BAR四分位数的升高呈现明显梯度变化。与BAR最低组（Q1）相比，最高组（Q4）患者年龄更大（72岁 vs 59岁），男性比例更高（70.0% vs 56.5%），收缩压更低（114 mmHg vs 124 mmHg），血红蛋白（8.70 g/dL vs 9.73 g/dL）和白蛋白（2.70 g/dL vs 3.20 g/dL）水平更低，而肌酐（2.60 mg/dL vs 0.80 mg/dL）和BUN（73 mg/dL vs 14 mg/dL）水平更高。同时，糖尿病、心力衰竭等合并症的发生率也随BAR升高而增加。

死亡率分析显示，BAR与预后存在明显的剂量反应关系。28天死亡率从Q1组的8.6%上升到Q4组的27.8%，1年死亡率从15.1%上升到37.3%。多因素Cox回归分析表明，BAR每增加1个单位，28天死亡风险增加2%（HR 1.02，95% CI 1.01-1.03），1年死亡风险增加2%（HR 1.02，95% CI 1.01-1.02）。即使调整了年龄、性别、种族、平均动脉压（MBP）、红细胞分布宽度（RDW）、白细胞计数（WBC）、国际标准化比值（INR）、全身炎症反应综合征（SIRS）评分、脓毒症、肝硬化和机械通气（MV）等因素后，这种关联仍然显著。

KM生存分析直观展示了BAR与生存率的关系，BAR越高，生存率越低（log-rank P<0.001）。ROC曲线分析显示BAR对28天死亡的预测AUC为0.649，对1年死亡的预测AUC为0.635。当BAR与SOFA评分结合时，预测效能显著提高（AUC=0.774）。

RCS分析揭示了BAR与死亡率之间的线性剂量反应关系（P for non-linearity>0.05），说明BAR值越高，死亡风险越大，且这种关系不存在明显的阈值效应。

亚组分析发现，BAR的预测价值在急性肾损伤（AKI）和连续肾脏替代治疗（CRRT）患者中存在显著交互作用（P<0.001），这可能与AKI患者BUN排泄减少、CRRT过程中BUN清除增加有关。而在年龄、性别、种族等其他亚组中，BAR的预测价值保持一致。

为了将研究成果转化为临床实用工具，研究人员开发了一个包含SOFA评分、脓毒症状态、总胆红素、阴离子间隙和BAR的五变量列线图模型。该模型对28天和1年死亡的预测AUC分别达到0.805和0.789，显示出良好的判别能力。

这项研究的重要意义在于首次系统验证了BAR在GIB预后预测中的价值。BAR升高的病理生理机制涉及多个方面：消化道出血导致肠道吸收血液分解产物，经肝脏代谢后使BUN升高；出血引起的低血容量状态激活神经内分泌系统，促进肾小管对尿素的重吸收；同时炎症反应增加血管通透性，抑制肝脏白蛋白合成，导致低白蛋白血症。BAR整合了这两个互补的病理过程，比单一指标更能全面反映患者的生理紊乱程度。

与传统的AIMS65评分相比，BAR虽然预测效能相当，但其计算更为简便，仅需两个常规实验室参数，特别适合ICU环境中信息不完整时的快速风险评估。当然，BAR不应完全取代临床综合判断和内镜检查，而是作为现有评估体系的有益补充。

研究的局限性包括其单中心回顾性设计、缺乏系统内镜数据等。未来需要多中心前瞻性研究进一步验证BAR的临床价值，并探索其在不同GIB亚型中的表现。

总之，这项研究为GIB的风险评估提供了新的思路和工具。BAR作为一个简单、易得的指标，有望帮助临床医生更早识别高风险患者，优化治疗策略，最终改善患者预后。随着精准医疗的发展，这种基于常规指标的整合型生物标志物将在急危重症管理中发挥越来越重要的作用。