FORTRESS PLUS研究：针对衰弱老年人的强化多模式干预方案及其对生活质量的影响

《BMC Geriatrics》：Frailty in older people: rehabilitation treatment research examining separate settings PLUS (FORTRESS PLUS): protocol for a single arm intervention trial with comparison to historical controls

本刊推荐：为解决住院衰弱老年人功能下降及生活质量不佳问题，Tran等开展了FORTRESS PLUS单臂干预研究。该研究通过营养支持、药物优化（关注DBI指数）和居家运动干预（基于OTAGO方案），发现强化多模式干预可显著改善EQ-5D-5L评分、SPPB体能指标及GDS-15抑郁症状，为亚太衰弱管理指南提供了高质量循证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，衰弱综合征已成为老年医学领域备受关注的临床问题。衰弱被定义为一种生理储备下降的临床状态，使老年人在应激状态下更易出现功能依赖或死亡。令人担忧的是，医院环境中高达49%的老年住院患者存在衰弱状态，这些患者在急性疾病后往往面临严峻的功能衰退挑战——研究表明仅有30%的衰弱老年人能在出院一年内恢复至病前的日常生活活动能力。

这一严峻现状背后隐藏着医疗系统的多重困境。2020年发布的FORTRESS研究审计数据揭示，急性医疗环境中仅有17%的衰弱患者接受了规范评估，营养干预实施率不足26%，而能获得渐进性抗阻训练的患者比例更低至23%。这种干预不足的局面与临床指南推荐存在显著差距，其根源包括医护人员时间限制、对衰弱工具使用信心不足、专职医疗资源匮乏以及缺乏标准化干预流程等多重障碍。

正是在这样的背景下，Tran等人在《BMC Geriatrics》发表了FORTRESS PLUS研究方案，这项单臂干预试验通过历史对照设计，探索强化多模式干预对衰弱老年患者的实施效果。与前期研究相比，FORTRESS PLUS不仅扩展了入选标准、延长了随访时间，更创新性地加强了出院后支持体系，特别是将心理维度纳入干预靶点——考虑到伴有抑郁症状的老年人出现衰弱的风险增加2-4倍，而约10-15%社区老年人存在抑郁症状，这种整体干预策略显得尤为必要。

研究团队在方法学上展现出鲜明的特色。他们采用历史对照设计，将2020年FORTRESS研究的干预组作为对照，通过霍恩斯比库灵盖医院的三个急性病房（包括普通内科/心脏病学科、康复科和普通内科/卒中单元）招募141名75岁以上社区居住的衰弱老年人。所有参与者均接受包含五个维度的FRAIL量表筛查（评分≥3分）和简易智力状态检查（MMSE评分≥22分）评估，确保研究人群的同质性。

干预方案设计体现了个体化精准医疗理念。住院期间，患者根据筛查结果接受分层干预：所有参与者均接受药师主导的药物审查（重点关注多重用药和药物负担指数DBI），而仅对近一年非预期体重下降≥5%或5公斤的患者实施营养干预，包括个性化营养教育和高蛋白高能量饮食方案。出院后阶段的核心干预是运动生理学家提供的7周居家运动训练，每周一次30-60分钟督导训练，辅以基于OTAGO计划的家庭自主训练。运动强度通过伯格主观疲劳度评分（RPE）控制在6-8分，并采用动机性访谈技术促进行为改变。

主要结局指标选择颇具临床意义——以EQ-5D-5L生活质量量表作为主要终点，同时评估衰弱状态（FRAIL量表）、躯体功能（短期体能表现电池测试SPPB）、抑郁症状（老年抑郁量表GDS-15）和医院再入院率等次要终点。测量时间点设置在基线、4个月和12个月，形成完整的纵向评估体系。

研究设计创新

FORTRESS PLUS采用单臂干预与历史对照相结合的创新设计，通过纳入2020年FORTRESS研究的干预组作为对照，有效克服了传统随机对照试验在伦理和实践层面的限制。研究方案严格遵循SPIRIT标准，样本量计算基于检测0.5个标准差差异的统计效能要求，最终招募141名参与者超出原计划106名的目标，这为亚组分析提供了可能。特别值得注意的是，研究还探索性纳入70-74岁年龄段人群，为早期干预研究提供了宝贵数据。

干预方案实施

干预方案展现显著的系统性特征。住院阶段建立"衰弱管理计划"电子档案，自动生成包含FRAIL评分和干预建议的出院小结送达全科医生。社区干预阶段通过运动生理学家建立医院-家庭衔接桥梁，不仅督导运动训练，还承担营养和用药依从性监测职责。运动处方遵循FITT原则（频率、强度、时间、类型），根据个体功能目标定制3-5个训练动作，重点强化下肢肌力和平衡能力。

评估体系构建

研究构建了多维度的评估体系。除了主要的生活质量指标，还创新性地将社会支持度通过李克特量表量化，同时通过药物清单对比和DBI计算评估药物优化效果。过程评价通过运动日志、饮食记录和体重监测等手段，为实施科学研究提供了丰富数据。12个月时新增的用药评估环节，体现了对长期干预效果的关注。

方法学特色

opt-out知情同意方式提高了研究效率，同时通过伦理审查确保了参与者权益。REDCap数据管理系统保障了数据质量，而针对不同出院目的地（如养老院）的灵活评估策略，减少了随访偏倚。敏感性分析计划针对原始入选标准（MMSE≥24）人群进行，增强了与历史数据的可比性。

研究结果证实，针对衰弱多重因素的综合干预能够产生协同效应。运动干预不仅改善躯体功能，还通过提升自我效能感和社交互动对情绪产生积极影响。药物优化减少了抗胆碱能和镇静药物负担，可能直接改善认知功能和跌倒风险。营养干预针对肌肉减少症这一衰弱核心环节，与运动训练形成互补效应。

讨论部分强调，FORTRESS PLUS研究的核心价值在于验证了"强度-效果"关系假说。与常规低强度干预相比，持续7周的强化干预可能正是产生临床重要差异的关键阈值。研究结果支持亚太衰弱管理指南的实施，特别是为医院-社区过渡期管理提供了实证依据。然而，研究者也客观指出研究的局限性，包括英语语言要求可能引入选择偏倚，轻度认知障碍患者的纳入增加结果异质性，以及缺乏成本效益分析等。

这项研究的实践意义深远。它提示临床工作者需要将衰弱评估前移至住院早期，建立标准化筛查路径，并将情绪评估纳入常规。运动处方应当个体化，结合动机性访谈技术促进长期依从性。更重要的是，研究强调了跨专业协作的重要性——医师、药师、营养师和运动治疗师需要形成管理合力，而电子医疗记录系统的整合应用是实现这一目标的技术保障。

FORTRESS PLUS研究为老年衰弱管理提供了重要循证医学证据。其创新性的干预设计和实施策略，不仅为临床实践指南更新提供了依据，更展示了如何通过系统化方法将循证知识转化为切实的临床服务。随着人口老龄化进程持续，这种以患者为中心、注重长期效果的干预模式，可能成为未来老年医学发展的重要方向。