非洲疟疾媒介杀虫剂抗性管理策略评估：喀麦隆、科特迪瓦与坦桑尼亚案例研究

《Malaria Journal》：Managing insecticide resistance in malaria vectors in Africa: case studies from Cameroon, C?te d’Ivoire and Tanzania

本研究针对非洲疟疾防控中杀虫剂抗性(IR)威胁加剧的严峻挑战，对喀麦隆、科特迪瓦和坦桑尼亚三国国家杀虫剂抗性管理(IRM)计划的实施成效开展系统评估。研究团队采用混合研究方法，发现三国虽已制定IRM计划，但实施过程受制于资金短缺和监测体系薄弱，导致新型ITNs（如吡咯类chlorfenapyr与新烟碱类clothianidin复方制剂）部署不足，IRS覆盖范围缩减。研究强调加强国内资金投入和本地化数据驱动的精准防控策略对维持疟疾防控成果至关重要。

　　

在非洲撒哈拉以南地区，疟疾仍然是威胁公共健康的重大挑战。尽管经过多年努力，通过使用药浸蚊帐(ITNs)和室内滞留喷洒(IRS)等主要病媒控制措施，疟疾的发病率和死亡率曾显著下降，但近年来进展陷入停滞。一个核心的威胁正在浮现：传播疟疾的蚊子对杀虫剂产生了广泛的抗性。这好比我们对抗疟疾的“武器”正在逐渐失效，尤其是主要依赖的菊酯类(pyrethroid)杀虫剂，在许多地区，蚊子种群已对其产生高强度的抗性。这种抗性不仅限于菊酯类，还扩展至氨基甲酸酯类(carbamates)、有机磷类(organophosphates)等用于IRS的杀虫剂，甚至对新引入的杀虫剂类别（如吡咯类pyrroles）也出现了早期抗性迹象。这一问题严重威胁到过去二十年来之不易的疟疾防控成果。

为了应对这一日益严峻的挑战，世界卫生组织(WHO)和遏制疟疾伙伴关系呼吁各国制定并实施全面的杀虫剂抗性管理(Insecticide Resistance Management, IRM)计划。在此背景下，发表在《Malaria Journal》上的这项研究，由Raymond N. Tabue等人牵头，对喀麦隆、科特迪瓦和坦桑尼亚大陆这三个具有代表性的非洲国家的IRM计划进行了深入的案例研究评估。该研究旨在审视这些国家IRM计划的充分性和实施情况，识别关键挑战和最佳实践，并为面临类似情况的其他国家制定可行的建议。

为了回答这些关键问题，研究人员在2023年采用了一种混合研究方法。该方法综合了文件审查（分析国家政策、疟疾战略计划、IRM政策文件、项目报告等）、流行病学和昆虫学数据分析（包括杀虫剂抗性趋势、媒介生物学习性、疟疾流行病学数据），以及与关键利益相关者（如国家疟疾控制项目(NMCP)工作人员、资深昆虫学家、研究人员、病媒控制实践者和卫生资助团体）的讨论。这些讨论并非采用结构化的问卷访谈，而是基于一份关于各国疟疾病媒控制和抗性管理现状的主要问题清单进行的深入交流。数据分析则采用了主题分析法，重点关注IRM政策的清晰度、抗性数据与战略规划的一致性以及利益相关者协调等方面的差距。

研究结果

形势分析

疟疾流行病学状况显示，疟疾在三国均是重要的公共卫生问题。2022年，喀麦隆和科特迪瓦（2021年数据）5岁以下儿童寄生虫血症患病率为26%，而坦桑尼亚为8%，显示出区域差异。恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)是主要的致病虫种，占比超过95%。

媒介生物学习性方面，主要的疟疾媒介包括冈比亚按蚊(Anopheles gambiae s.s.)、科卢兹按蚊(An. coluzzii)、阿拉伯按蚊(An. arabiensis)、富氏按蚊(An. funestus)等。这些媒介的分布、叮咬和栖息习性在不同国家和生态区存在差异。

杀虫剂抗性状况

抗性监测结果显示，菊酯类抗性在三国均广泛存在且强度高。在喀麦隆和科特迪瓦，An. gambiae s.l.还对氨基甲酸酯类和有机磷类杀虫剂产生抗性。抗新烟碱类(neonicotinoids)（如clothianidin）和吡咯类（如chlorfenapyr）的情况在科特迪瓦和喀麦隆的部分地区也有报道，而坦桑尼亚的媒介对clothianidin仍完全敏感。抗性机制包括靶点突变（如kdr-West L1014F、kdr-East L1014S、Ace1 G119S）和代谢抗性（与细胞色素P450s、谷胱甘肽S-转移酶(GSTs)和酯酶的过表达相关）。

病媒控制干预措施覆盖情况

ITN覆盖：三国均通过大规模分发和常规渠道分发ITN。值得注意的是，ITN的分发策略正变得更加精准。例如，喀麦隆在2022-2023年的大规模分发中，根据流行病学和昆虫学数据，对不同地区分发了不同类型的ITN（包括仅含菊酯的ITN、菊酯-PBO（胡椒基丁醚）ITN和双活性成分(dual active ingredient) ITN）。科特迪瓦和坦桑尼亚也采取了类似的分层策略。

IRS覆盖：IRS的使用在三国均非常有限。喀麦隆未实施IRS。科特迪瓦的IRS仅限于两个区。坦桑尼亚的IRS覆盖范围自2012-2013年以来有所下降，主要由于资金短缺。在实施IRS的地区，会轮换使用不同作用模式的杀虫剂以延缓抗性发展。

幼虫源管理(LSM)：LSM在喀麦隆和科特迪瓦未广泛实施，坦桑尼亚则在特定地区持续实施。

国家IRM计划评估

三国均制定了为期4-5年的国家IRM计划，但这些计划（科特迪瓦和坦桑尼亚的已过期）的实施受到国内资金不足和严重依赖外部捐助的阻碍。哨点监测点的覆盖范围有限，许多站点因缺乏资金而处于非活动状态。尽管存在优势（如建立了技术支持咨询小组），但主要挑战包括部门间协作薄弱、人力资源短缺、监测数据不足以及对农业农药使用监管不力可能加剧抗性发展。

讨论与结论

本案例研究揭示，尽管喀麦隆、科特迪瓦和坦桑尼亚大陆均制定了IRM计划，且这些计划与国家疟疾战略和WHO全球框架保持一致，但其实施效果因资源限制而未能达到最优。资金短缺是核心挑战，导致抗性监测不完整、有效干预措施（如新型ITN和IRS）部署不足。研究表明，基于本地抗性数据和疟疾风险进行子国家层面精准防控(Subnational Tailoring, SNT)是应对抗性的有效策略，例如根据抗性谱分配不同ITN类型。然而，这种精准策略的可持续性高度依赖于稳定且充足的资金支持以及强大的本地数据生成能力。

研究强调，在主要国际捐助方资金可能削减的背景下，加强国内资源动员、增强多部门协调以及投资于系统的昆虫学监测，对于确保基于证据的、可持续的病媒控制规划至关重要。IRM计划需要定期更新，以反映不断变化的抗性模式和项目现实，并需要切实地与可用资源相匹配。此外，与私营部门建立伙伴关系，以及将病媒控制干预措施更有效地整合（整合病媒管理, IVM），也被认为是加强抗性管理的重要途径。

总之，杀虫剂抗性仍然是非洲疟疾控制工作的重大威胁。这项研究通过三国案例，清晰指出了当前IRM实践中的差距和机遇，为各国和相关机构在未来制定更稳健、更具适应性的抗性管理策略提供了关键见解和行动方向。要想守住并扩大疟疾防控的成果，有效管理杀虫剂抗性已不再是可选项，而是必选项。