前列腺癌的进展与悖论：转移性疾病格局变迁中的种族差异与筛查政策影响

《BMC Medicine》：Progress and paradox in prostate cancer: advances, disparities, and the shifting landscape of metastatic disease

本评论文章聚焦前列腺癌领域筛查政策与种族差异交织的复杂现状。研究人员通过分析SEER数据库2005-2021年mPCa发病趋势和BRFSS筛查数据，发现尽管NHB与NHW人群的mPCa发病率差距从2.6倍缩小至2.1倍，但总体晚期疾病负担持续上升。研究揭示了PSA筛查政策变化对疾病谱系的深远影响，强调建立覆盖筛查-诊断-治疗全流程的公平性医疗体系的紧迫性。

　　

前列腺癌作为现代肿瘤学发展的缩影，其死亡率在不同社会群体中的变化既体现了早期检测的成功，也揭示了医疗不平等问题。这种疾病成为种族、医疗可及性和政策相互交织影响健康结局的典型范例。在所有主要恶性肿瘤中，前列腺癌长期展现出发病率、诊断分期和死亡率方面最显著的种族差异。在此背景下，Zurl等人最近关于转移性前列腺癌(metastatic prostate cancer, mPCa)种族差异趋势的分析，为理解过去二十年间国家筛查政策、社会决定因素和临床实践如何相互影响提供了重要见解。

研究人员通过深入分析监测流行病学和最终结果(Surveillance Epidemiology and End Results, SEER)数据库2005年至2021年的数据，揭示了前列腺癌疾病负担的变化模式。研究发现，非西班牙裔黑人(non-Hispanic Black, NHB)男性的mPCa年龄标准化发病率从每10万人16.4例上升至22.3例，而非西班牙裔白人(non-Hispanic White, NHW)男性则从6.2例上升至10.8例。尽管两组人群的发病率均有所增加，但NHB与NHW的发病率比率从2.6下降至2.1，表明种族差距有所缩小。

这一变化与前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen, PSA)筛查模式的变化密切相关。行为风险因素监测系统(Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS)数据显示，NHB男性最初具有较高的筛查几率(比值比1.34)，但经历了更大幅度的下降，到2020年时差异已不再显著。这种筛查模式的变化与美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force, USPSTF)的推荐变更密切相关。2012年，USPSTF对常规PSA检测给出D级推荐（反对），导致全国范围内筛查率急剧下降。作为回应，2017年USPSTF修订为C级推荐，建议55-69岁男性进行个体化的共同决策。然而，这些推荐始终未考虑种族差异，尽管有充分证据表明黑人男性前列腺癌发病率和死亡率分别高出白人男性70%和100%。

这种"种族中立"的筛查政策可能导致了看似矛盾的现象：转移性前列腺癌的种族差异缩小，但总体晚期疾病负担增加。研究人员指出，这可能是一种"向下拉平"而非真正的公平进步。部分发病率上升可能归因于诊断敏感性的提高，特别是前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描(prostate-specific membrane antigen positron emission tomography, PSMA-PET/CT)等新一代成像技术的普及，能够检测出传统骨扫描和普通CT无法发现的病变。但阶段迁移效应不太可能完全解释这种持续多年的上升趋势，政策驱动的PSA筛查减少可能在其中发挥了重要作用。

该研究采用纵向、基于人群的设计，通过17年的SEER发病率数据和多轮BRFSS调查，能够检测疾病负担和筛查模式的时间变化趋势。专注于诊断时的原发转移性疾病(de novo metastatic disease)，将结果与筛查政策和可及性模式紧密联系。作为观察性研究，其受到测量限制（如自我报告的筛查行为）的影响，无法对筛查变化驱动种族趋势做出因果推断，但结果增进了我们对筛查模式和政策如何随时间推移与种族差异相互作用的理

主要技术方法包括：利用美国SEER数据库2005-2021年的人群流行病学数据分析mPCa发病趋势；采用多轮BRFSS调查数据评估PSA筛查模式的时间变化；使用统计学方法计算年龄标准化发病率和种族间的发病率比率。

种族差异在转移性前列腺癌发病率中的表现

通过分析SEER数据发现，NHB男性的mPCa发病率显著高于NHW男性，但两者差距随时间推移有所缩小。同时，PSA筛查数据显示NHB男性最初筛查率较高但下降更快，到2020年种族间差异不再显著。

PSA筛查推荐的变化

研究回顾了USPSTF筛查推荐的变迁：2012年D级推荐导致全国筛查率急剧下降，随后2017年调整为C级推荐。然而，这些种族中立的政策可能忽视了高风险人群（如黑人男性）的特殊需求。

转移性前列腺癌的治疗进展

尽管晚期疾病负担增加，但治疗方面取得显著进展。瑞典数据显示mPCa患者5年总生存率从2008-2012年的26%提高至2017-2020年的35%。转移灶定向局部治疗成为有前景的研究方向。然而，这些治疗获益的分布可能存在不平等，黑人男性接受治疗强化或精准治疗的机会较少。

研究结论强调，关于种族差异的讨论应同等关注筛查可及性和诊断后治疗机会。在诊断和治疗技术快速发展的时代，建立从风险适应筛查到新一代影像学、临床试验和生命延长治疗的全流程公平可及体系应成为新标准。与美国相比，英国等 centralized 医疗系统在某些方面（如诊断分期）的种族差异较小，表明差异并非生物性不可避免，而是受到医疗系统结构和可及性的影响。该研究为制定更具针对性的前列腺癌防控策略提供了重要证据，呼吁建立更加公平的医疗体系以确保所有人群均能受益于医学进步。