CUPID研究中劳动者膝关节疼痛的纵向研究：职业、心理社会与文化因素的作用

本研究针对劳动者膝关节疼痛患病率数据缺乏、职业与心理社会因素交互作用不明的问题，对来自18个国家的9161名劳动者进行为期一年的随访。结果发现膝关节疼痛在劳动者中普遍存在（年患病率28%），且常为持续性、致残性（79%致残）。心理社会因素、职业体力需求、较差的心理健康状况和躯体化症状均可预测随访时的膝关节疼痛，但最强预测因子是基线时多部位疼痛（PRR: 2.06）。研究强调膝关节疼痛的预防需关注生物-心理-社会综合模式，特别是多部位疼痛倾向。

　　

膝关节疼痛是一种常见的肌肉骨骼问题，尤其在老年人群中。随着人口老龄化和肥胖率的上升，其患病率预计将进一步增加。同时，越来越多的人需要工作到更大年龄，这使得膝关节疼痛对劳动力人口的影响日益凸显。膝关节疼痛可导致显著的功能障碍，是劳动者过早退出劳动力市场的重要原因之一。然而，目前关于劳动年龄人群膝关节疼痛患病率的流行病学数据仍然有限，特别是关于职业、心理社会和文化因素之间相互作用的研究较为缺乏。传统的观点往往聚焦于结构损伤（如骨关节炎）和职业性体力负荷（如跪姿、负重），但越来越多的证据表明，膝关节疼痛，类似于腰痛，可能受到更广泛的疼痛处理机制、心理状态和社会文化背景的深刻影响。为了填补这些知识空白，Ntani等研究人员利用大型国际队列CUPID（Cultural and Psychosocial Influences on Disability）研究的数据，进行了一项纵向研究，旨在描绘劳动者中膝关节疼痛的流行特征，并深入探讨其与个人因素、职业特点、心理社会因素以及多部位疼痛倾向的关联。

本研究主要采用了问卷调查和流行病学统计分析的方法。数据来源于CUPID研究，这是一个国际性队列，基线（2006-2011年）纳入了来自18个国家、年龄在20-59岁、从事三类主要职业（办公室职员、护士和体力劳动者）的劳动者。通过标准化问卷收集基线数据，包括人口统计学特征、膝关节及其他解剖部位疼痛情况、职业体力需求（如每日跪姿/蹲姿>1小时、提举≥25公斤重物、每日爬楼梯>30层）、工作心理社会因素（如工作时间、时间压力、工作控制度、工作支持、工作安全感）、心理健康状况（采用SF-36¹评估）和躯体化倾向（采用Brief Symptom Inventory²评估）。大约一年后（中位随访时间约14个月）进行随访，再次评估过去一个月内的膝关节疼痛情况。统计分析包括描述性统计（计算患病率、持续性、发病率的）和泊松回归模型（计算患病率比[PRR]及其95%置信区间[CI]），以探讨基线因素与随访时膝关节疼痛（包括致残性膝关节疼痛）的关联，并考虑了职业组间的聚类效应。

研究结果

基线膝关节疼痛的患病率与特征

在提供基线和随访数据的9161名劳动者中，28%在基线时报告了过去一年的膝关节疼痛，21%报告了过去一个月的膝关节疼痛。膝关节疼痛的患病率随年龄增长而增加，且在女性中更高。在基线报告膝关节疼痛的劳动者中，绝大多数（91.6%）并非仅膝关节疼痛，而是伴有其他部位的疼痛（即非局限性疼痛）。

如图1所示，不同职业组之间膝关节疼痛的患病率存在巨大差异，即使从事大致相似的工作（如同为体力劳动者），不同国家的患病率也差异显著（例如，巴西体力劳动者患病率<3%，而厄瓜多尔体力劳动者患病率达44%）。此外，同一国家内不同职业劳动者的患病率似乎更为接近。在报告基线时过去一个月膝关节疼痛的劳动者中，79%报告了由此导致的残疾（致残性疼痛），41%因此就医，15%因此请病假至少一天。

膝关节疼痛的持续性与发病率

总体而言，在基线报告膝关节疼痛的劳动者中，约有一半在随访时仍报告疼痛（持续性疼痛）；而在基线无膝关节疼痛的劳动者中，有12.2%在随访时新发疼痛（发病性疼痛）。

如图2所示，不同职业组间的持续性疼痛率和发病率也存在很大范围的变化。

随访时膝关节疼痛的预测因素

多变量调整模型（表3）显示，以下基线因素与随访时膝关节疼痛风险显著相关：

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  人口因素：与20-29岁年龄组相比，30-39岁、40-49岁和50-59岁年龄组的风险逐渐增加（PRR分别为1.16, 1.38, 1.71）。在调整所有协变量后，性别差异不再显著。
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  职业体力需求：每日爬楼梯超过30层（PRR 1.16）和每日跪姿/蹲姿超过1小时（PRR 1.10）是显著的风险因素，但效应值相对较小。提举重物≥25公斤未显示显著关联。
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  心理社会因素：工作时间压力大（PRR 1.15）和缺乏工作支持（PRR 1.13）是显著的风险因素。
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  心理健康与躯体化：与心理健康良好者相比，心理健康中等和较差者发生膝关节疼痛的风险更高（PRR分别为1.11和1.15）。报告1个和2个及以上令人痛苦的躯体症状者，其风险也显著升高（PRR分别为1.19和1.25）。
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  多部位疼痛倾向：基线时疼痛部位的数量是随访时膝关节疼痛最强的预测因子。与基线无疼痛者相比，报告1个、2个、3个以及4个及以上其他部位疼痛者，其膝关节疼痛风险显著且逐级递增（PRR分别为1.28, 1.53, 1.66, 2.06）。即使在调整了其他所有风险因素后，这种强烈的关联依然存在。以致残性膝关节疼痛作为结局的分析结果与此相似。

讨论与结论

本研究证实了膝关节疼痛在劳动年龄人群中的高患病率、致残性和持续性。研究结果强调了膝关节疼痛很少是孤立存在的，通常作为多部位疼痛的一部分出现。最重要的发现是，基线时多部位疼痛的倾向是未来膝关节疼痛（包括致残性疼痛）的最强预测因素，其效应值超过了传统的职业风险因素和人口学因素。这一发现支持了中枢敏化（Central Sensitization）机制在膝关节疼痛发生和持续中的重要作用，即中枢神经系统对疼痛信号的放大处理可能使得个体对疼痛更敏感，表现为多个部位的疼痛。

此外，研究观察到不同国家、甚至从事相似职业的劳动者之间膝关节疼痛患病率的巨大差异，这与之前CUPID研究中关于腰痛和手腕/手部疼痛的发现一致。这种差异不能完全用职业体力负荷解释，提示心理社会文化因素在疼痛感知和报告中的潜在影响。

研究的优势包括大样本量、多国参与、纵向设计、高随访率以及对多种潜在风险因素的全面评估。局限性包括缺乏体重指数（BMI）和膝关节损伤史的信息，职业暴露评估基于自我报告且未详细考虑暴露时长，以及样本主要来自三种特定职业可能限制普遍性。

综上所述，本研究指出，对劳动者膝关节疼痛的理解和管理需要超越单纯的结构损伤模型，转向生物-心理-社会综合模式。类似于对腰痛和非特异性上肢疼痛的建议，针对膝关节疼痛的预防和早期干预策略，除了考虑机械性负荷外，应同等重视心理社会因素、心理健康以及个体的广泛性疼痛倾向。仅关注膝关节局部结构损伤的治疗方法可能效果有限。随着劳动人口老龄化，采取这种综合性的方法对于减轻膝关节疼痛带来的工作残疾负担至关重要。

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注释：

1. 1.1.
   SF-36：36条目简短健康调查，用于评估生活质量。
2. 2.2.
   Brief Symptom Inventory：简明症状量表，用于评估心理症状，包括躯体化维度。