含钙置换液联合局部枸橼酸抗凝在不同连续性肾脏替代治疗模式中的疗效与安全性随机对照研究

《BMC Nephrology》：Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation using calcium-containing replacement solution in different modalities of continuous renal replacement therapy: a randomized controlled trial

本研究针对局部枸橼酸抗凝（RCA）在含钙置换液的CRRT治疗中抗凝效果不确定的临床问题，通过三臂随机对照试验比较CVVH、CVVHD和CVVHDF三种模式的管路寿命与安全性。结果显示CVVHDF组管路寿命最长（70小时），严重静脉壶血栓发生率最低（2.4%），证实含钙置换液RCA-CRRT安全有效，为临床模式选择提供了高级别证据。

　　

在重症监护领域，急性肾损伤（AKI）患者常需连续性肾脏替代治疗（CRRT）支持，但治疗过程中体外循环管路过早凝血会显著降低治疗效率。局部枸橼酸抗凝（RCA）虽被KDIGO指南推荐为CRRT抗凝首选方案，但传统方案要求使用无钙置换液，操作复杂且存在代谢风险。近年来，含钙置换液简化RCA方案逐渐普及，然而该方案在不同CRRT模式（CVVH、CVVHD、CVVHDF）中的抗凝效果是否存在差异，始终缺乏高质量研究证据。为解决这一临床难题，四川大学华西医院研究团队开展了一项前瞻性随机对照试验，成果发表于《BMC Nephrology》。

研究团队采用随机对照试验设计，纳入121例AKI患者，比较三种CRRT模式在使用含钙置换液RCA方案时的管路寿命差异。关键技术方法包括：使用Prismaflex V8.0设备与AN69-ST150滤器，通过中心随机化将患者分配至三组，严格监测离子钙水平调整枸橼酸输注速率，主要终点为管路寿命和早期管路失败率。

主要结果

CVVHDF组中位管路寿命达70小时，显著长于CVVH组（64小时）和CVVHD组（47小时）。CVVHDF组仅有12.2%的管路发生早期失败（<48小时），而CVVHD组高达52.5%。值得注意的是，CVVHD组严重静脉壶血栓发生率高达50%，显著高于其他两组。

凝血部位与分级

研究采用半定量分级系统评估凝血程度。CVVH组中70%的滤器发生严重凝血（3级），而CVVHDF组为58.5%。静脉壶凝血分析显示，CVVHDF组仅2.4%发生严重凝血，凸显其抗凝优势。

安全性与疗效

三组患者尿素氮和肌酐水平均显著下降，炎症指标改善。 citrate accumulation（枸橼酸蓄积）发生率无组间差异（7.3%-7.5%），出血并发症极少（1.65%），证实了简化RCA方案的安全性。30天死亡率在三组间无统计学差异（17.1%-20%）。

讨论与意义

本研究首次通过随机对照设计验证了含钙置换液RCA方案在不同CRRT模式中的抗凝效果。CVVHDF展现出的管路生存优势可能源于其适中的 filtration fraction（滤过分数）（19.1%）与置换液形成的保护性液层，有效减少了静脉壶血栓形成。相比之下，CVVHD虽具有最低的滤过分数（4.0%），但因缺乏置换液保护层，血液与空气直接接触导致血栓风险显著升高。

该研究对临床实践具有重要指导意义：首先，证实了含钙置换液简化RCA方案的普适安全性；其次，明确了CVVHDF在管路寿命方面的优势，为临床模式选择提供了实证依据；最后，揭示了静脉壶设计对抗凝效果的影响，为设备改进指明了方向。

研究也存在若干局限：单中心设计可能影响结果外推；未评估长期肾脏预后；仅使用Prismaflex设备可能限制结论普适性。未来需要多中心研究进一步验证这些发现，并探索不同设备特性对RCA效果的影响。

综上所述，Li等学者的这项研究为CRRT抗凝管理提供了重要循证依据，推动简化RCA方案的规范化应用，最终有望改善AKI患者的治疗质量与临床结局。