中东地区Imerslund-Grasbeck综合征病例：12年间歇性蛋白尿与贫血的临床警示

《BMC Pediatrics》：Imerslund-Gr?sbeck syndrome presenting with a 12-year history of intermittent proteinuria and anemia: a case from the Middle East

本刊推荐：研究人员针对一例表现为长期不明原因贫血伴蛋白尿的青少年病例，开展了Imerslund-Grasbeck综合征(IGS)的临床诊断研究。通过骨髓穿刺证实巨幼红细胞改变，血清维生素B12检测显示严重缺乏(74.4 pg/mL)，经肌肉注射羟钴胺(1000 mcg/日)治疗后三周血红蛋白从6.9 g/dL升至11.4 g/dL。该研究揭示了在中东地区IGS存在诊断不足的现状，强调了维生素B12终身替代治疗对预防不可逆神经损伤的重要性。

　　

在儿科血液学领域，有一种被称为Imerslund-Grasbeck综合征(IGS)的罕见遗传性疾病，如同一个隐匿的"营养窃贼"，悄悄夺走患儿对维生素B₁₂(钴胺素)的吸收能力。这种由CUBN或AMN基因突变导致的常染色体隐性遗传病，自20世纪60年代被挪威的Imerslund和芬兰的Gr?sbeck分别描述以来，全球仅报道约456例病例，其中约22%集中在土耳其。令人担忧的是，在中东地区如伊朗等国，由于医疗资源有限和认知不足，许多病例可能被长期漏诊或误诊，导致患儿面临不可逆的神经系统损伤、发育迟缓和生长障碍的风险。

近日发表在《BMC Pediatrics》的一项病例研究，揭示了一个令人深思的临床故事：一名15岁伊朗男孩带着长达12年的贫血和蛋白尿病史就诊，最终被确诊为IGS。这个病例不仅展现了疾病诊断的曲折过程，更凸显了在资源有限环境下依靠临床敏锐判断挽救患儿健康的重要性。

研究人员通过系列临床检测方法展开诊断：收集患者12年病程的临床资料，进行全血细胞计数监测（显示血红蛋白从7.5 g/dL降至6.9 g/dL，血小板从91×10³/μL降至38×10³/μL），骨髓穿刺确认巨幼红细胞改变，血清维生素B₁₂水平检测（74.4 pg/mL，正常范围191-663 pg/mL），以及尿液分析评估蛋白尿程度。治疗上采用肌肉注射羟钴胺（1000 mcg/日）联合口服叶酸（5 mg/日）的方案，并进行为期三周的疗效监测。

病例展示

患者为15岁伊朗男性，主因"全身乏力、恶心、厌食10天"入院，追溯病史发现其从3岁起就反复出现贫血和间歇性蛋白尿。值得注意的是，此前的医疗记录显示患儿曾多次接受口服铁剂治疗，但贫血情况始终反复，这一治疗史暗示着病因并非简单的铁缺乏。实验室检查呈现典型的全血细胞减少伴大细胞性贫血，维生素B₁₂水平严重低下，而肾功能保持正常。骨髓涂片显示巨幼红细胞造血特征，周围血涂片可见中性粒细胞分叶过多和多种异形红细胞。

一个不寻常的发现是患者转氨酶显著升高(AST 346 U/L，ALT 225 U/L)，这在以往IGS病例报告中较少见。研究人员分析可能的原因包括无效造血导致的暂时性肝应激或继发性营养缺乏，但病毒性肝炎筛查阴性和白蛋白正常水平排除了原发性肝病可能。

讨论

IGS的病理机制源于cubam受体复合物功能障碍，这一复合物由cubilin和amnionless蛋白组成，在回肠末端负责维生素B₁₂的吸收，同时在肾近端小管参与蛋白质的重吸收。当CUBN或AMN基因发生突变时，就会导致选择性维生素B₁₂吸收障碍和轻度蛋白尿。

本病例的特殊性在于其长达12年的诊断延迟，反映了中东地区对罕见病认知的不足。尽管缺乏基因检测确认，但基于典型的临床表现、维生素B₁₂严重缺乏、蛋白尿持续存在以及对钴胺素治疗的良好反应，临床诊断IGS具有充分依据。研究人员指出，在无法进行甲基丙二酸、同型半胱氨酸测定或Schilling试验的情况下，临床判断和治疗反应成为诊断的关键依据。

结论与意义

该研究证实了早期识别和终身维生素B₁₂补充对IGS管理的重要性。经过羟钴胺治疗三周后，患者血红蛋白升至11.4 g/dL，血小板计数恢复正常(282×10³/μL)，证明即使晚期病例也能获得显著血液学改善。然而，间歇性蛋白尿持续存在，提示肾小管功能异常可能不可逆，需要长期随访监测。

这一病例为中东地区儿科医生提供了重要警示：对于原因不明的大细胞性贫血伴蛋白尿患儿，应考虑IGS的可能性。早期诊断和及时治疗能够预防不可逆的神经系统后遗症，显著改善患者长期预后。同时，该研究也呼吁在资源有限地区加强罕见病识别能力，建立更完善的维生素B₁₂缺乏相关疾病的诊断路径。