嗜酸性肉芽肿性多血管炎罕见表现为复发性脑缺血性卒中与胃肠道出血：病例报告与多系统受累分析

《Journal of Medical Case Reports》：A presentation of recurrent cerebral ischemic stroke in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a case report

本刊推荐：研究人员针对嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)这一罕见小血管炎的多系统受累难题，报道了一例同时出现复发性脑缺血性卒中和致命性胃肠道出血的罕见病例。该研究通过多模态影像学、血清学检测（C-ANCA阳性，滴度1:160）和组织病理学证实诊断，揭示了EGPA累及神经系统和消化系统的极端严重性，强调了在不明原因嗜酸粒细胞增多症患者中识别该病的重要性，为临床诊治此类复杂病例提供了宝贵经验。

　　

在风湿免疫性疾病的神秘王国里，嗜酸性肉芽肿性多血管炎(Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis, EGPA)，曾用名Churg-Strauss综合征，犹如一位行踪诡秘的“多面手”。它是一种以小血管坏死性炎症为特征的自体免疫疾病，最常袭击呼吸系统，导致哮喘和鼻窦炎。然而，这位“多面手”有时会展现出极其罕见且凶险的一面，同时攻击多个毫不相干的器官，让医生们措手不及。目前，临床上面临的核心难题在于，EGPA的非典型表现，特别是当神经系统和胃肠道系统同时被卷入战火时，其诊断极具挑战性，极易被误诊为常见的脑血管意外或普通消化道出血，从而延误治疗，导致灾难性后果。正是为了揭示这种罕见表现的临床特征、诊断陷阱和治疗困境，研究人员在《Journal of Medical Case Reports》上报道了一例极具警示意义的病例。

为了深入探究EGPA的复杂表现，研究人员采用了一系列临床诊断与治疗技术。主要包括：影像学检查，如计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)用于评估脑部病变，CT血管造影(CTA)用于排查肺部异常；实验室检测，如全血细胞计数（重点关注嗜酸粒细胞比例）、自身抗体谱分析（特别是抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA检测）和免疫球蛋白E(IgE)水平测定；病理学诊断，通过骨髓活检和组织病理学检查以确认嗜酸粒细胞浸润和血管炎改变；以及治疗干预，如心包开窗术处理心脏压塞、血管栓塞术和内镜下治疗控制消化道出血、急诊剖腹探查与肠切除术，并结合了药物疗法（脉冲剂量糖皮质激素和利妥昔单抗）。

案例呈现

本研究报道了一位69岁东欧裔女性患者的复杂诊疗历程。患者因头晕、左侧视觉症状、右侧面瘫及右下肢无力急诊入院。其既往有儿童期起病的哮喘、高血压、甲状腺功能减退、近期脑血管意外(CVA)（服用阿司匹林）和心肌梗死(MI)病史。

诊断挑战与确诊过程

初期的头颅CT显示双侧顶叶皮质小灶性高信号，提示近期缺血所致点状出血，并伴有全鼻窦炎。脑部MRI显示双侧大脑半球分水岭区弥散受限，提示急性脑梗死。实验室检查揭示了关键线索：白细胞增多伴嗜酸粒细胞显著升高（占52.0%），贫血（血红蛋白10.1 g/dL），碱性磷酸酶升高（129 U/L）。为排除淋巴瘤进行的胸部CTA发现双肺上叶前段炎性结节。心脏超声发现中度环周心包积液（1-2厘米）伴右房塌陷，符合早期心脏压塞 physiology，随即行心包开窗术。流式细胞术显示嗜酸粒细胞占总细胞数的61%，无异表型髓系细胞证据。广泛的血管炎排查结果显示：胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)滴度阳性（1:160），IgE显著升高（1102 IU/mL）。骨髓活检显示骨髓轻度增生活跃，嗜酸粒细胞占骨髓细胞总数的40-45%。结合多系统受累（神经系统、心脏、肺部、血液系统）的临床表现和实验室证据，最终确诊为嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。患者初始接受大剂量糖皮质激素和利妥昔单抗（1克）治疗，症状曾一度缓解。

胃肠道并发症的急剧演变

患者因酱红色粪便再次入院，并被检出艰难梭菌(Clostridium difficile)感染，结肠镜检查因此推迟。经静脉激素治疗后腹泻缓解。但数日后患者因再次胃肠道(GI)出血紧急入院。急诊结肠镜发现升结肠浅溃疡无活动性出血，但核医学(NM)出血扫描提示右下腹活动性出血。介入放射科对右结肠动脉分支（包括右结肠动脉、中结肠动脉和回结肠动脉）的出血点进行了烧灼。第二次出血扫描仍显示盲肠区活动性出血，遂栓塞了肠系膜上动脉的三条分支。由于出血持续，行急诊剖腹探查术，发现末端回肠活动性出血，最终实施了部分右半结肠切除术、末端回肠切除术及回肠造口术，出血得以控制。

神经系统的再次打击与最终结局

在此期间，患者尝试自主呼吸试验均因意识水平下降（无法唤醒）而失败。复查脑部MRI显示左额叶和左小脑扁桃体等多个区域出现新发急性梗死灶。由于无法脱离机械通气，且神经系统基线状态变为昏迷，家属共同决定转为姑息治疗，患者不久后离世。

讨论与启示

本案例的独特性在于其展现了EGPA同时严重累及神经系统和胃肠道的极端罕见且危重的表现。患者经历了需要外科手术干预的致命性胃肠道出血和多次复发性脑梗死，这反映了EGPA疾病本质的不可预测性和严重性。

诊断的曲折性

诊断过程充满挑战。初始的神经系统症状极易误导为常规脑血管病。显著的外周血嗜酸粒细胞增多（52%）是关键的警示信号，但需排除寄生虫感染和恶性肿瘤。本例患者C-ANCA阳性（滴度1:160）具有一定特殊性，因EGPA更常与核周型ANCA(P-ANCA)相关，这提示ANCA检测结果在EGPA中存在变异性。此案例强调了对于不明原因嗜酸粒细胞增多伴多系统疾病的患者，应拓宽鉴别诊断思路，将EGPA纳入考量。

胃肠道受累的严重性

EGPA相关的胃肠道溃疡和出血机制尚不完全清楚，可能与血管炎导致的缺血或嗜酸粒细胞直接浸润黏膜有关。本例中，先前使用皮质类固醇可能加重或掩盖了胃肠道病变，直至大出血发生。尽管胃肠道症状在EGPA中不算极度罕见，但发展至需要多次介入栓塞和肠切除手术的致命性出血实属少见，凸显了对此类患者进行密切监测的重要性。

治疗困境与预后因素

尽管初始使用了强效免疫抑制方案（糖皮质激素联合利妥昔单抗），患者仍出现复发和进展，提示对于重症多系统受累的EGPA，常规治疗可能不足。平衡免疫抑制与感染风险（如并发的艰难梭菌感染）是另一大挑战。根据五因子评分(FFS)，该患者具有胃肠道受累和中枢神经系统(CNS)受累两个不良预后因素，预示着5年生存率较低（约54.1%）。研究表明，伴有胃肠道疾病的EGPA患者累积生存率更低，缓解率更低，复发率更高。

未来展望

此案例指出未来需要探索更精准的靶向治疗（如针对白细胞介素-5(IL-5)的生物制剂），需要多学科协作管理复杂病例，并需要寻找能预测疾病严重程度和治疗反应的生物标志物。

结论

该病例报告强烈提示，临床医生在面对不明原因嗜酸粒细胞增多症时，应将EGPA作为重要的鉴别诊断之一，即使其表现为非典型的神经系统事件或胃肠道出血。对于有哮喘等过敏史的患者尤应警惕。诊断金标准仍是组织病理学活检。糖皮质激素是基础治疗，但在ANCA阳性血管炎重症病例中，需尽早联合使用利妥昔单抗或环磷酰胺等强化免疫抑制剂，以提高缓解机会。本案例深刻揭示了EGPA作为一项系统性疾病的多面性和潜在致命性，为临床识别和处理这类罕见但危重的疾病敲响了警钟。