综述：风湿性心脏病的全球患病率及性别差异：一项系统评价和更新的荟萃分析

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Global prevalence and sex differences in rheumatic heart disease: a systematic review and updated meta-analysis

全球5-20岁人群风湿性心脏病（RHD）患病率为24/1000，女性患病率显著高于男性（RR 0.70），且农村地区、公立学校及低收入家庭患病率更高。超声筛查是早期诊断关键，建议针对高风险群体实施预防性抗生素干预。

　　风湿性心脏病（RHD）是急性风湿热（ARF）的后遗症，至今仍是儿童中获得性心脏疾病的主要原因，给全球特别是低收入和中等收入国家的卫生系统带来显著负担。尽管在儿童中ARF的发病率男女相当，但在成年后，RHD的临床表现却明显偏向女性，其比例至少为2:1。为了更好地理解RHD的全球分布以及性别差异，我们进行了一项系统综述和荟萃分析，旨在评估RHD的流行情况及其相关风险因素。

RHD的形成涉及复杂的宿主易感性因素，其中性别倾向性起着关键作用。尽管在儿童中ARF的发病率没有性别差异，但成年女性更容易发展为RHD，并且在25至45岁之间，其心脏瓣膜损伤的风险显著上升。慢性RHD在不同研究中表现出从2:1到4:1的女性优势比例。然而，性别差异显现的确切年龄仍是一个研究空白。这一流行病学数据对于推动RHD性别易感性的进一步研究至关重要，有助于加深我们对RHD病理生理机制的理解，并可能为改善疾病管理提供新的治疗靶点。

早期识别RHD，尤其是在出现明显瓣膜功能障碍之前，以及及时启动青霉素预防措施，可能有效防止疾病进展，从而降低RHD的全球负担。此外，一项双盲安慰剂对照试验表明，每四周定期使用青霉素G苯甲酸盐可以显著降低RHD进展的风险。RHD的负担通常在资源有限的国家最为严重，这与社会经济差异以及缺乏充分的诊断工具和治疗手段密切相关。使用超声心动图进行RHD筛查能够实现早期诊断，支持及时采取抗生素预防措施。

本研究的目标是提供关于RHD全球流行情况的最新见解，包括其在不同地区、年龄和风险因素中的分布。研究遵循了Cochrane指南和首选报告项目（PRISMA）声明，以确保研究的科学性和可重复性。通过系统检索PubMed、Embase、Cochrane和LILACS等数据库，我们纳入了58项研究，共计215,552名受试者，这些研究均基于超声心动图进行筛查，排除了依赖听诊器诊断的研究。RHD的定义依据2012年世界心脏联合会（WHF）标准或世界卫生组织（WHO）标准，其中RHD被划分为边界性或确定性（WHF标准），或可能、可能、确定性（WHO标准）。

研究结果显示，全球范围内通过超声心动图检测到的RHD总体患病率为24/1,000（95%置信区间为20-30），而确定性RHD的患病率为9/1,000（95%置信区间为7-12）。性别差异方面，男性RHD患病率显著低于女性（相对风险为0.70，95%置信区间为0.61-0.80，p<0.01）。在不同社会经济背景和居住环境的子群体中，RHD的患病率也有所不同。例如，私立学校的学生、中高收入家庭的儿童以及城市地区的居民RHD患病率均低于农村、公立学校和低收入家庭的儿童。

进一步的亚组分析显示，RHD在不同大洲的患病率基本一致，但大洋洲的患病率最高，达到33/1,000（95%置信区间为22-50），其次是非洲（25/1,000，95%置信区间为17-35）、拉丁美洲（22/1,000，95%置信区间为6-76）和亚洲（20/1,000，95%置信区间为14-28）。世界卫生组织（WHO）划分的区域中，西太平洋地区的RHD患病率最高，达到31/1,000（95%置信区间为21-47），而欧洲地区的患病率为23/1,000（95%置信区间为18-30）。这些数据表明，RHD在全球范围内呈现出明显的地域差异。

研究还发现，RHD在10岁及以上的儿童中患病率更高，约为年轻儿童的两倍。这与RHD的渐进性发展特点一致，因为大多数急性风湿热病例发生在5至15岁之间。此外，RHD的严重程度也与性别和居住环境密切相关。在确定性RHD患者中，中度至重度病变占41%（95%置信区间为28-55），这些患者更可能经历疾病进展甚至死亡。因此，早期筛查和干预对于预防RHD的进一步恶化具有重要意义。

在质量评估方面，我们使用了Hoy等人建立的偏倚风险评估工具，对纳入的58项研究进行了独立评估。结果显示，仅有两项研究存在中等偏倚风险，其余均为低偏倚风险。所有研究均直接从受试者中收集数据，且使用的评估工具被认为是合适的。由于大多数筛查工作在学校环境中进行，非响应性偏倚相对较小。在纳入研究中，仅14项采用了随机选择学校的方法，以减少样本选择偏差。

在敏感性分析中，我们探讨了潜在的异质性和影响RHD患病率的因素，包括年龄、人均国民总收入（GNI）等。结果显示，年龄和GNI与RHD患病率呈正相关，而研究的起始和结束年份并未显著影响患病率。此外，漏斗图和Egger回归分析表明，研究间的异质性可能导致结果的不对称性，但我们的分析结果在漏斗图中保持了一致性。

本研究还发现，RHD的患病率在不同社会经济背景和居住环境的子群体中存在显著差异。例如，农村地区的RHD患病率高于城市地区，私立学校的学生患病率低于公立学校的学生，而中高收入家庭的RHD患病率低于低收入家庭。这些结果强调了社会经济因素在RHD流行中的重要性，尤其是在资源匮乏的地区，这些群体更容易受到RHD的影响。

RHD的筛查和预防策略对于降低其全球负担至关重要。然而，当前仍面临一些挑战，包括对超声心动图结果的准确解读、关于二级预防措施的进一步研究，以及确定最佳筛查年龄以确保治疗效果的最大化。此外，尽管RHD的筛查方法已经取得进展，但缺乏特异性生物标志物仍然是一个重大障碍。为此，Leducq基金会正在资助多个中心的研究小组，旨在发现可用于有效筛查的ARF生物标志物。

本研究的局限性在于，纳入的研究可能具有不同的纳入标准、种族背景和基础特征，这增加了异质性。然而，通过仅纳入使用超声心动图进行筛查的研究，我们能够更好地控制这一变量。尽管研究间的异质性较高，但全球范围内RHD的总体患病率保持一致，表明当前的研究结果具有可重复性。此外，我们通过构建包含多个潜在混杂因素的元回归模型，进一步验证了研究结果的稳健性。

综上所述，本研究揭示了RHD在女性中的更高患病率，这一趋势与慢性RHD的性别差异一致。通过强调RHD在早期阶段的性别差异，我们的研究支持了性别差异在RHD发病机制中的早期显现。同时，RHD在农村地区、公立学校和低收入家庭中的高患病率也凸显了这些脆弱群体的健康需求。因此，针对这些高风险人群的干预措施对于降低RHD的全球负担具有重要意义。此外，开发高质量的RHD数据库，如埃及的ARGI数据库，将有助于进一步了解疾病负担并指导特定地区的干预政策。