儿童卵巢肿块的外科处理：约翰内斯堡两家学术医院的儿科外科医生和妇科医生的比较分析

《Cancer Reports》：Surgical Management of Ovarian Masses in Children: A Comparative Analysis by Pediatric Surgeons and Gynecologists at Two Academic Hospitals in Johannesburg

儿童卵巢肿块跨学科管理及手术策略研究。

　　卵巢肿瘤在儿童中的发生率相对较低，但仍然是女性儿童中最常见的生殖系统疾病之一。这类疾病在低收入和中等收入国家（LMICs）中尤为复杂，因为缺乏统一的管理指南和跨学科协作，导致临床处理存在较大差异。本文旨在探讨儿童卵巢肿瘤在儿科外科和妇科中的管理方式，并分析两者之间的异同，以期为制定统一的治疗标准提供依据。

在研究中，对2007年1月至2022年3月期间在南非约翰内斯堡的两家学术医院——克里斯·哈尼·巴格万纳特学术医院（CHBAH）和查理·马克斯克学术医院（CMJAH）——接受手术切除或活检的卵巢肿瘤患者进行了回顾性分析。共有288名患者参与研究，其中6名患者患有双侧病变，294个卵巢肿瘤被确诊。平均年龄为13.34岁，标准差为±5.12。最常见的临床表现是腹痛，占所有病例的51.74%。此外，117名患者由儿科外科管理，而171名患者由妇科管理。在所有病例中，非肿瘤性病变占44.09%，而肿瘤性病变占55.90%，其中良性肿瘤占68.33%，恶性肿瘤占31.67%。

在肿瘤性病变中，有107例为生殖细胞肿瘤，占66.45%；28例为表面上皮肿瘤，占17.39%；26例为性索间质肿瘤，占16.14%。在手术方式上，有56名患者接受了卵巢保留手术，其中22例由儿科外科实施，34例由妇科实施。腹腔镜手术在288例中进行了57例，其中24例来自儿科外科，19例来自妇科。值得注意的是，所有良性肿瘤的生存率均为100%，而恶性肿瘤的生存率为86.28%。这表明在儿童中，良性肿瘤的预后通常较好，但恶性肿瘤的管理仍需高度关注。

在诊断方面，超声检查在212例患者中被使用，占总病例的73.61%。其中，199例（93.87%）被诊断为单侧病变，13例（6.13%）为双侧病变。然而，仅11例（7.43%）的双侧病变在CT扫描中得到确认。CT检查在121例患者中进行，其中非肿瘤性病变多为囊性，而良性肿瘤则以混合性为主，恶性肿瘤则多为实质性或混合性。尽管超声和CT在诊断中发挥了重要作用，但仍有部分患者因病情紧急而直接接受腹腔镜或开腹手术，未进行详细的影像学检查。这说明在实际临床工作中，影像学手段的使用受到多种因素的限制，如医疗资源、设备可用性以及患者病情的紧迫性。

肿瘤标志物的检测在区分肿瘤性质和指导治疗方面也起到了关键作用。在恶性肿瘤患者中，不同类型的肿瘤与特定的标志物相关，例如卵黄囊瘤与甲胎蛋白（AFP）相关，绒癌与β-HCG相关，而颗粒细胞瘤则与CA 125相关。这些标志物在诊断过程中帮助医生判断肿瘤的良恶性，并为治疗方案的选择提供依据。然而，并非所有患者都进行了肿瘤标志物检测，这主要是由于一些患者需要立即手术，无法等待进一步的检查。对于接受检查的患者，肿瘤标志物的结果有助于制定治疗策略，特别是在肿瘤性质不确定的情况下。

在手术管理方面，儿童卵巢肿瘤的处理通常倾向于保留卵巢功能，以保护未来的生育能力。对于良性肿瘤，腹腔镜手术是一种理想的选择，因为它可以减少术后并发症、缩短住院时间，并提高患者的生活质量。然而，本研究发现，仅19.79%的患者接受了腹腔镜手术，其中儿科外科实施了20.51%，而妇科实施了19.29%。这一比例相对较低，可能与以下因素有关：医疗资源的限制、对腹腔镜技术的掌握程度不足、以及医疗体系中的优先级分配。在一些情况下，开腹手术仍是首选，尤其是当肿瘤较大或怀疑为恶性时。此外，某些患者因病情复杂或需要紧急处理而直接接受开腹手术，而未进行腹腔镜操作。

双侧卵巢肿瘤在儿童中较为罕见，但其发生率在不同地区存在差异。本研究中，6名患者患有双侧病变，其中3名患者被诊断为恶性肿瘤。双侧肿瘤的管理具有挑战性，尤其是在怀疑恶性的情况下，通常需要进行双侧卵巢切除术（BSO），以确保彻底清除病灶。然而，在某些情况下，如肿瘤为良性或低风险，保留卵巢功能的策略可能被考虑，例如进行单侧卵巢切除术或卵巢保留手术。这种决策需要在疾病控制和生育保护之间取得平衡，特别是在年轻患者中。

对于恶性肿瘤患者，术前和术中诊断是治疗成功的关键。在本研究中，有38例恶性肿瘤患者由儿科外科管理，其中18例有术前分期记录，采用的是儿童肿瘤协作组（COG）的分期系统。21例患者接受了化疗，其中9例采用的是JEB（顺铂、依托泊苷、博来霉素）方案，8例为辅助治疗，4例为BEP（顺铂、依托泊苷、博来霉素）方案。而在妇科管理的13例恶性肿瘤患者中，所有患者均进行了术前分期，使用的是国际妇产科联盟（FIGO）的分期系统。部分患者因病情严重而无法接受进一步治疗，导致死亡。

在生存率方面，良性肿瘤患者的生存率达到了100%，而恶性肿瘤患者的生存率为86.28%。这表明，早期诊断和恰当的治疗对于提高恶性肿瘤的预后至关重要。然而，本研究也指出，一些恶性肿瘤患者的生存率较低，这可能与肿瘤分期较晚、治疗不及时或病情复杂有关。例如，两名患者因晚期疾病在未接受化疗的情况下去世，一名为晚期卵黄囊瘤，另一名为晚期颗粒细胞瘤。此外，两名接受腹腔镜手术的患者因病情紧急而未进行详细的肿瘤标志物检测，导致诊断和治疗的延迟。

研究还发现，一些罕见的综合征与卵巢肿瘤的发生有关。例如，两名患者患有Peutz-Jeghers综合征，而其中两名患有性索间质肿瘤。此外，四名患者患有多囊卵巢综合征（PCOS），其中三名患者被诊断为非肿瘤性病变，一名为囊性卵巢畸胎瘤。这些情况表明，某些遗传性或内分泌性疾病可能与卵巢肿瘤的发生相关，因此在临床管理中需要考虑到这些因素。

在治疗策略上，本研究强调了跨学科合作的重要性。由于儿科外科和妇科在管理儿童卵巢肿瘤方面存在差异，制定统一的治疗指南对于提高诊疗效果和减少不必要的手术具有重要意义。例如，儿科外科更倾向于使用腹腔镜手术进行卵巢保留，而妇科在某些情况下可能更倾向于直接进行卵巢切除。这种差异可能与医生的培训背景、医疗资源的分布以及医院的实践规范有关。因此，建立一个标准化的治疗流程，促进两者的协作，将有助于改善儿童卵巢肿瘤的诊疗质量。

此外，研究还指出了一些医疗体系中的局限性，例如在某些地区，儿科外科资源有限，导致患者在初诊时由妇科医生处理。这可能影响患者的后续管理，尤其是在需要进行卵巢保留或腹腔镜手术的情况下。然而，随着儿科外科的发展和医疗技术的进步，越来越多的患者能够接受更保守的治疗方式，从而保留生育能力。这一趋势在近年来有所改善，随着腹腔镜设备的普及和医生培训的加强，腹腔镜手术的使用率逐渐上升。

总的来说，这项研究揭示了儿童卵巢肿瘤在管理上的多样性，尤其是在不同专科之间的处理方式上。虽然良性肿瘤的预后较好，但恶性肿瘤的管理仍需进一步优化。未来的研究应更加关注如何提高早期诊断率，优化手术方式，并加强多学科协作，以确保儿童患者能够获得最佳的治疗效果。同时，研究结果也为制定适用于低收入和中等收入国家的儿童卵巢肿瘤管理指南提供了依据。