苏黎世大学医院五十年的胰腺移植手术：持续改进与成功的故事

《Clinical Transplantation》：Five Decades of Pancreas Transplantation at the University Hospital of Zurich—A Story of Continuous Improvement and Success

胰腺移植（PT）在苏黎世大学医院50年间的演变及不同时期手术技术差异对患者和移植器官生存率的影响。回顾性分析280例首次原发PT，结果显示1年生存率从73.5%（第三时期）提升至95.8%（第五时期），胰岛素无依赖生存率从16.4%增至64.5%，主要归因于肠道引流技术优化和免疫抑制方案改进（如他克莫司、霉酚酸酯替代传统药物）。Clavien-Dindo分级显示并发症显著减少，多变量分析表明免疫抑制和手术技术为关键影响因素。慢性肾病患者长期预后改善，验证PT作为糖尿病合并终末期肾病首选治疗的地位。

　　胰腺移植（PT）作为治疗1型糖尿病（T1D）合并终末期肾病（ESKD）患者的黄金标准，其发展历程体现了医学技术与免疫抑制疗法的不断进步。从1973年瑞士苏黎世大学医院首次成功进行胰腺移植以来，这一领域经历了多次重大变革，从最初的高并发症率和高死亡率，逐步演变为一种安全且高效的治疗手段。本研究回顾了苏黎世大学医院在1973年至2023年间进行的所有280例初次胰腺移植，通过划分五个不同的技术时期，分析了患者和移植物的生存率变化，揭示了技术改进与免疫抑制优化对胰腺移植成功率的深远影响。

在早期阶段，胰腺移植面临着诸多挑战。1973年，瑞士医生Felix Largiadér成功进行了欧洲首例胰腺移植，采用的是段状胰腺移植并同时进行肾脏移植。然而，这一时期的移植成功率较低，主要由于技术不成熟，导致术后并发症频发，如血栓形成、瘘管等，使得患者和移植物的生存率有限。特别是在1973年至1976年的第一时期，所有胰腺移植均采用全身性内分泌引流和肠性外分泌引流，但术后死亡率高达100%，多数患者因败血性休克或心肌梗死而去世。这一时期的成功案例较少，仅有一名患者在移植后存活了111天，且仅有短暂的胰岛素独立期，随后因严重排斥反应和多次再手术而死亡。因此，这一时期的胰腺移植仍被视为一种探索性技术，未被广泛应用于临床。

进入第二时期（1980-1983年），苏黎世大学医院重新启动了胰腺移植项目，但仍然面临较高的并发症率。尽管这一时期开始采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）作为诱导治疗，并引入环孢素作为维持治疗的一部分，但长期使用类固醇仍然是主要的免疫抑制策略。此时，所有移植物均来自脑死亡供体（DBD），冷缺血时间（CIT）较长，为510分钟。尽管术后并发症率高达100%，但这一时期标志着胰腺移植从实验性向更系统性发展的过渡。然而，由于胰腺瘘管和血管阻塞等技术难题，患者的生存率和移植物的存活率仍处于较低水平。

第三时期（1983-1992年）标志着胰腺外引流技术的引入。这一技术改变了胰腺的引流方式，使得移植物更容易被监测和评估。尽管这一时期的冷缺血时间有所缩短，为360分钟，但患者的术后并发症率仍然很高，尤其是在胰腺外引流方面，严重出血和多次再手术成为常见问题。此时期，胰腺移植的总体生存率和胰岛素独立率分别为73.5%和34.5%，显示出与早期相比有所改善，但仍面临较大的技术挑战。

第四时期（1992-1996年）引入了膀胱引流技术，这使得胰腺外分泌部分的引流更为直接，便于监测和管理。此时期，冷缺血时间进一步缩短，达到540分钟，而静脉引流则采用了更系统的方式。尽管如此，该时期的术后并发症率仍较高，且感染和心血管事件是主要的死亡原因。这一时期的总体生存率和胰岛素独立率分别为69.7%和41.5%，较前一时期有所提升，但仍低于当前的水平。

第五时期（1996-2023年）是胰腺移植技术最为成熟和成功的阶段。这一时期，移植物的外分泌部分通过肠性引流进行处理，使得术后并发症显著减少，患者的总体生存率和胰岛素独立率分别达到95.8%和85.5%。此外，免疫抑制方案的优化，如采用霉酚酸酯（MMF）和他克莫司（Tacrolimus）替代传统的环孢素和类固醇，进一步降低了排斥反应的发生率。在这一时期，冷缺血时间控制在523分钟以内，术后住院时间明显缩短，达到了16天的中位数。同时，患者的5年和10年胰岛素独立率分别为78%和64.5%，而5年和10年的总体生存率也分别达到了95.4%和82.1%。这些数据表明，随着技术的不断进步和免疫抑制策略的优化，胰腺移植已成为一种相对安全且高效的治疗手段。

从技术演进的角度来看，胰腺移植的改进主要体现在胰腺引流方式的改变和免疫抑制方案的优化。早期采用的外引流方式虽然为移植物提供了良好的监测手段，但其导致的严重出血和多次再手术限制了其应用。而随着膀胱引流和肠性引流的引入，这些问题得到了显著缓解。肠性引流技术的推广，使得移植物的外分泌部分能够更好地与肠道连接，从而减少了术后并发症的发生率。此外，免疫抑制方案的优化，如减少类固醇的使用时间，使得患者能够更安全地接受移植，同时避免了因长期使用类固醇带来的副作用。

在临床实践中，胰腺移植的并发症管理也经历了显著的改进。早期由于技术不成熟，术后并发症率极高，如败血性休克、心肌梗死、胰腺瘘管等。然而，随着手术技术的提升和术后护理的优化，这些并发症的发生率逐渐下降。特别是在第五时期，通过采用更精细的手术技术和更合理的免疫抑制方案，患者的生存率和移植物的存活率得到了显著提高。例如，术后90天的并发症率从100%降至84.9%，且CCT（综合并发症指数）显著下降，从早期的高值逐渐降低至20.9。

胰腺移植的长期效果同样令人瞩目。随着技术的成熟和免疫抑制方案的优化，胰腺移植的长期生存率显著提升。1990年至2009年间，SPK（同时胰腺和肾脏移植）的5年生存率从75%提高到了90%。而在2004年至2011年间，胰腺移植物的1年和5年生存率分别达到了88.2%和76.7%。这些数据表明，胰腺移植的长期效果在不断改善，成为治疗T1D和ESKD患者的首选方案。

尽管胰腺移植在技术上取得了显著进展，但其仍然面临一定的挑战。首先，供体来源的限制使得胰腺移植的实施受到一定影响。在苏黎世大学医院，几乎所有胰腺移植物均来自脑死亡供体，仅有少数来自心脏死亡供体。这与全球范围内胰腺供体的稀缺性密切相关。其次，患者的术后管理仍需高度关注，尤其是心血管并发症的预防和控制。由于T1D患者本身具有较高的心血管疾病风险，术后心血管事件仍然是导致死亡的主要原因之一。因此，术前的心脏评估和术后的心血管监测显得尤为重要。

此外，胰腺移植的适应症和患者选择也需谨慎。虽然胰腺移植能够显著改善患者的血糖控制和生活质量，但并非所有T1D患者都适合接受这一治疗。通常，胰腺移植适用于那些已经发展到终末期肾病且血糖控制不佳的患者。因此，在进行胰腺移植前，必须对患者进行全面的评估，包括血糖控制情况、肾功能状态、心血管健康等。

在苏黎世大学医院，胰腺移植的持续发展得益于其长期的技术积累和对患者的全面管理。尽管该医院的胰腺移植数量相对较少，但其在胰腺移植领域的专业性和经验使其能够维持较高的术后生存率和胰岛素独立率。同时，瑞士的人口规模和医疗资源分布也对胰腺移植的实施产生了一定影响。由于瑞士人口较少，且糖尿病的发病率相对较低，导致胰腺移植的需求和数量受到一定限制。

综上所述，胰腺移植从最初的高风险手术，逐渐演变为一种安全、高效且具有长期生存优势的治疗手段。这一过程不仅依赖于手术技术的不断改进，也得益于免疫抑制方案的优化和术后管理的完善。尽管仍然存在一定的挑战，如供体短缺和术后并发症，但随着医学技术的进步，胰腺移植有望在未来进一步推广，为更多患者提供治疗机会。苏黎世大学医院的经验表明，持续的技术创新和对患者个体化管理是胰腺移植成功的关键。