他克莫司谷浓度递增分阶段疗法（糖皮质激素联合他克莫司）用于难治性MDA5抗体阳性临床肌病性皮肌炎伴进行性间质性肺炎的患者

《Immunity, Inflammation and Disease》：Tacrolimus Trough Concentration-Escalating Bipartite Therapy (Glucocorticoids Combined With Tacrolimus) for Refractory MDA5 Antibody-Positive Clinically Amyopathic Dermatomyositis With Rapidly Progressive Interstitial Pneumonia

个体化 tacrolimus 潮浓度联合糖皮质激素治疗难治性 MDA5 抗体阳性临床 Amyopathic Dermatomyositis 合并快速进展性间质性肺病，16/19 例改善，2 例死亡，1 例肾损伤经浓度调整后恢复。需动态监测肾毒性及感染风险，强调个体化潮浓度调整策略。

　　本研究聚焦于一种罕见但严重的自身免疫性疾病——抗MDA5抗体阳性临床无肌病皮肌炎（CADM）合并快速进展性间质性肺炎（RPILD）患者的治疗方案。这种疾病以典型的皮肌炎皮肤病变为特征，但肌肉受累轻微或缺失，且其并发症——间质性肺病的进展速度非常快，导致患者死亡率极高。传统治疗手段如糖皮质激素与免疫抑制剂的联合治疗，在部分患者中效果有限，因此需要探索新的治疗策略。

在本研究中，研究人员对19例未能通过常规联合免疫抑制治疗获得疾病控制的抗MDA5抗体阳性CADM合并快速进展性间质性肺炎患者，采用了一种基于血药浓度梯度提升的糖皮质激素与他克莫司（Tacrolimus）联合治疗方案。他克莫司是一种钙调神经素抑制剂，常用于免疫调节治疗，尤其在治疗某些难治性自身免疫性疾病中显示出良好的疗效。通过监测患者的血药浓度，研究人员调整了他克莫司的剂量，以期达到最佳治疗效果。

研究结果显示，16例患者在接受这种梯度提升的双联治疗后，出现了铁蛋白和乳酸脱氢酶（LDH）水平的下降，氧合指数（P/F比值）得到改善，且高分辨率胸部CT（HRCT）影像学表现也有所好转。然而，有两名患者在治疗过程中死亡，其中一名患者在治疗第14天因他克莫司血药浓度达到15.68 ng/mL而出现肾功能损伤，随后通过降低血药浓度，肾功能逐渐恢复正常。但该患者因病情活动性增加，额外使用了环磷酰胺，导致双联治疗的疗效未能完全发挥。另一名患者在治疗第4天因呼吸衰竭死亡，其治疗前的氧合指数为147.5 mmHg，符合机械通气的标准。此外，有患者在高他克莫司血药浓度下出现了巨细胞病毒（CMV）再激活和白色念珠菌感染，但这些感染并未造成严重后果。

值得注意的是，尽管他克莫司的血药浓度与肾功能损伤之间存在一定的相关性，但本研究并未发现显著的统计学关联，这可能与样本量较小以及个体差异较大有关。例如，一名患者的肾功能损伤出现在血药浓度为15.68 ng/mL时，而另外两名患者则在更高浓度（23.5 ng/mL和36.41 ng/mL）下才出现类似情况，这表明肾功能损伤的发生不仅与血药浓度有关，还受到个体对药物反应差异的影响。因此，调整他克莫司血药浓度时，必须充分考虑患者的具体情况，并进行动态监测，以避免肾功能损害等不良反应。

在治疗过程中，研究人员采取了严格的感染预防措施，包括维持病房适宜的温湿度、医护人员接触患者前的严格手卫生管理以及病房的通风控制，以降低巨细胞病毒和真菌感染的风险。此外，他克莫司的使用也伴随着对患者肾功能的持续评估，以确保治疗的安全性。尽管该治疗方案在部分患者中表现出良好的疗效，但在一些情况下，如出现感染或肾功能损伤，仍需根据患者的具体反应进行调整。

本研究的结论指出，对于抗MDA5抗体阳性CADM合并快速进展性间质性肺炎的难治性患者，糖皮质激素与他克莫司的联合治疗可能是一种有效的治疗选择。然而，由于个体对药物的反应存在显著差异，因此他克莫司的最优血药浓度因人而异。这意味着在临床实践中，不能简单地采用统一的剂量标准，而应根据患者的病情和治疗反应进行个体化调整。同时，治疗过程中需要密切监测患者的肾功能和感染情况，以及时发现并处理可能的不良反应。

此外，研究还提到，虽然他克莫司在治疗某些自身免疫性疾病中显示出良好的效果，但其使用仍然伴随着一定的风险，尤其是在高血药浓度的情况下。因此，对于这类难治性患者，选择合适的治疗方案时需要权衡疗效与安全性，避免不必要的副作用。研究还指出，尽管当前尚无统一的治疗指南，但基于个体化的药物浓度调整和严格的感染防控措施，可以为这些患者提供更有效的治疗策略。

研究的局限性在于其样本量较小，且为回顾性研究，因此结果可能受到偏倚的影响。不过，研究团队认为，对于抗MDA5抗体阳性CADM合并快速进展性间质性肺炎的难治性患者，采用他克莫司血药浓度梯度提升的双联治疗方案，是一种值得尝试的治疗方法。未来的研究可能需要扩大样本量，并采用更系统的方法来评估治疗效果和安全性，以进一步明确这一治疗策略的适用范围和最佳实践。

总的来说，这项研究为抗MDA5抗体阳性CADM合并快速进展性间质性肺炎的治疗提供了新的思路，强调了个体化治疗和血药浓度监测的重要性。它也提醒临床医生在使用他克莫司时，需要充分关注患者的肾功能和感染风险，以确保治疗的安全性和有效性。对于这类罕见且严重的疾病，探索更有效的治疗方案，不仅有助于提高患者的生存率，也有助于改善其生活质量。