机器人辅助的延长胸腺切除术在晚发性重症肌无力中的应用：一项针对172名患者的21年回顾性队列研究

《European Journal of Neurology》：Robotic Extended Thymectomy in Late-Onset Myasthenia Gravis: A 21-Year Retrospective Cohort Study of 172 Patients

机器人辅助扩展胸腺切除术对≥50岁发病的肌无力症患者安全有效，尤其对≥65岁非常晚期发病者，术后神经学缓解率更高且糖皮质激素用量显著减少。

　　本研究探讨了机器人辅助胸腔手术（RATS）延长性胸腺切除术在肌无力症（MG）患者中的安全性和可行性，特别是对于发病年龄在50岁及以上，尤其是非常晚发性肌无力症（V-LOMG）患者的疗效。研究结果表明，这种手术在老年MG患者中是安全且可行的，并且具有显著的类固醇节约效应，同时保持了良好的神经学预后。

肌无力症是一种罕见的自身免疫性神经肌肉接头疾病，主要影响自主肌肉。晚发性肌无力症（LOMG）通常定义为发病年龄在50岁以上，并被认为是与胸腺萎缩相关的独立临床亚型。LOMG患者往往表现为隐匿性症状，由于合并症和年龄相关的身体退化，常被忽视或误诊。与早期发病的肌无力症（EOMG）相比，LOMG的发病率更高，病程更长，且每位患者的治疗成本也更高。因此，这一群体值得更加关注。

尽管在国际上首个随机对照试验（MGTX试验）证实了经胸骨切开胸腺切除术在AChR-Ab阳性泛发性肌无力症患者中的临床效果，但由于样本量限制，该试验未能确认胸腺切除术在50岁以上患者中的显著临床益处。鉴于在LOMG患者中胸腺切除术的潜在益处尚未明确，且老年患者往往伴有脆弱性和多种合并症，目前的肌无力症指南对此仍持谨慎态度，特别是在V-LOMG患者中。此前关于LOMG手术的研究受限于小样本量，大多数患者接受的是胸骨切开术，因此，关于机器人辅助胸腔手术延长性胸腺切除术在LOMG患者中的高质量、大规模评估仍较为缺乏，其结果也尚未明确。

本研究旨在评估机器人辅助胸腔手术延长性胸腺切除术在50岁以上肌无力症患者中的短期术后和长期神经学结果，特别是针对发病年龄在65岁及以上的V-LOMG患者。研究纳入了1041名接受机器人辅助胸腔手术延长性胸腺切除术的患者，其中172名患者的肌无力症发病年龄在50岁及以上，最终分析中包括104名LOMG患者和68名V-LOMG患者。研究发现，V-LOMG患者在术前出现肌无力症危象的频率更高，且从症状出现到手术的时间间隔更短，胸腺标本更重，胸腺增生较少。在眼型肌无力症（OMG）发病的患者中，LOMG患者的病情泛化更为常见。然而，在其他基线特征、围术期参数、术后并发症以及不良复合结果方面，两组之间没有显著差异。

在平均随访5.1年后，V-LOMG组的完全稳定缓解（CSR）、复合神经学缓解（CNR）和有利结果的比例略高于LOMG组，但统计学上无显著差异。然而，V-LOMG组在最后随访时表现出显著的类固醇剂量减少，这进一步确认了胸腺切除术的类固醇节约效果。研究还发现，胸腺切除术延迟超过2年是不利预后的一个独立风险因素，这可能影响患者的治疗效果。

研究指出，尽管术前MGFA分类被广泛认为是术后神经学结果的潜在预测因素，但在多变量分析中并未保留为独立的预后因素。这可能与老年患者伴随的合并症和临床异质性有关。此外，胸腺瘤和联合额外切除被识别为不良复合结果的独立风险因素，但胸腺瘤并未成为实现CSR或CNR的独立负面预测因素。

研究还发现，LOMG患者在术后表现出显著的类固醇节约效果，特别是V-LOMG组，其类固醇剂量减少更为明显。术前免疫抑制治疗和术后PE+IG+OT治疗被识别为不利预后的重要因素，表明这些患者可能有更严重的疾病进程，需要更积极的治疗管理。

研究的并发症率在5.5%至32.1%之间，与其他关于胸腺切除术在LOMG患者中的研究结果相符。与EOMG患者的胸腺切除术研究相比，本研究未发现胸腺切除术对LOMG患者造成危害的证据。此外，研究的随访数据并未支持Kooshesh等人关于胸腺切除术与全因死亡率或癌症风险增加的报告。这些发现表明，胸腺切除术在明确手术指征（如胸腺瘤和/或肌无力症）的情况下仍然是可行的。

研究由专门的肌无力症治疗团队进行，包括胸外科医生和神经科医生，确保了手术指征、方法和治疗策略的标准化，从而减少了数据收集和分析中的异质性。然而，由于本研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚。此外，虽然使用了MGFA-PIS评估神经学结果，但未纳入其他可量化的MG严重程度指标。另外，免疫抑制治疗的不良反应未被记录，这限制了对治疗耐受性的评估。更长的随访时间是必要的，以确认神经学改善的持久性。最后，由于接受新型治疗的患者数量较少，无法进行剂量比较。

总体而言，机器人辅助胸腔手术延长性胸腺切除术在50岁以上肌无力症患者中是安全和可行的，特别是对于V-LOMG患者，显示出显著的类固醇节约效果，同时维持了良好的神经学结果。研究结果支持在符合手术指征的患者中采用个性化治疗策略，包括手术干预。然而，仍需进一步的大规模、长期研究来验证这些发现，特别是在LOMG群体中，以更好地理解胸腺切除术的长期益处和潜在风险。