越南肝移植受者中乙型肝炎复发的评估

《Journal of Liver Transplantation》：Evaluation Of Hepatitis B Recurrence In Liver Transplant Recipients In Vietnam

肝移植后HBV复发率为11.1%，短程HBIG联合长期核苷类似物（NA）治疗有效，但越南因HBIG供应短缺及经济负担难维持规范剂量，需优化策略提升抗-HBs水平。

　　肝炎B病毒（HBV）作为一种全球性的公共卫生挑战，是导致终末期肝病并需要进行肝脏移植的主要原因之一。在肝脏移植（LT）后，HBV的复发不仅可能严重影响移植器官的功能，还可能导致患者的生存率下降。因此，在医疗资源有限的背景下，评估HBV复发率以及现有预防策略的有效性显得尤为重要。本研究旨在探讨越南地区接受肝脏移植的HBV感染患者中HBV复发的情况，并评估预防策略在该特定人群中的应用效果。

在越南的108军医中央医院，研究团队对126名因HBV相关肝病接受肝脏移植的患者进行了横断面描述性研究。这些患者在移植后至少随访了三个月。研究数据涵盖了移植前和移植后的实验室结果，包括HBsAg、HBeAg、Anti-HBs、Anti-HBc IgG/IgM以及HBV-DNA的检测情况，同时记录了预防治疗方案，如使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和核苷（酸）类似物（NA）。研究结果表明，HBV复发率为11.1%，即有14名患者在移植后检测出HBsAg阳性。这一复发率显著低于此前未进行预防干预时可能高达80%-100%的水平，显示出当前预防策略的有效性。

在移植前，69.8%的患者血液中检测到HBV-DNA，平均病毒载量为3.12×10? copies/mL。而在移植后，仅2.4%的患者仍保持HBV-DNA阳性，表明通过有效的预防措施，病毒载量得到了显著控制。此外，HBeAg阳性率也从移植前的20%下降至移植后的1.6%，这表明病毒复制活动在移植后明显减少。值得注意的是，Anti-HBs抗体阳性率从移植前的8.7%上升至移植后的25.4%，说明通过短期HBIG治疗和长期NA疗法，患者的免疫状态得到了改善。然而，这一比例仍然较低，表明长期免疫保护存在不足，需要进一步关注。

研究中还发现，HBV复发与HBeAg阳性之间存在显著相关性。在复发组中，HBeAg阳性率为14.3%，而在非复发组中为0%。这一结果支持了HBeAg作为HBV复发独立风险因素的假设。同时，所有复发病例均发生在Anti-HBs抗体阴性的患者中，这表明Anti-HBs抗体水平的下降可能是HBV复发的早期预警信号。因此，对于Anti-HBs抗体水平较低的患者，应考虑延长HBIG治疗或进行乙肝疫苗接种，以增强免疫保护。

在移植后的免疫抑制治疗方面，所有患者均使用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）进行免疫抑制，其中50%的患者同时使用mTOR抑制剂，48.4%使用霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil），7.1%使用糖皮质激素。这种免疫抑制方案在控制排斥反应方面具有重要作用，但也可能影响患者对HBV的免疫反应。因此，如何在免疫抑制治疗的背景下维持足够的Anti-HBs抗体水平成为一个重要问题。

在越南，HBIG的使用面临诸多挑战。首先，HBIG的经济负担沉重，远超普通患者的平均收入水平。其次，由于进口问题、法律障碍以及复杂的采购流程，HBIG的供应常常受到限制。许多医院，尤其是在河内和胡志明市等大城市，都面临着药物、手术材料和免疫产品短缺的问题，HBIG也不例外。此外，新冠疫情等外部因素也对HBIG的持续供应造成了影响。因此，HBIG的持续使用在越南存在显著困难。

鉴于上述挑战，长期使用NA疗法的重要性日益凸显。在本研究中，100%的患者接受了口服NA疗法，其中92.9%使用了替诺福韦，7.1%使用了恩替卡韦。这种疗法不仅经济实惠，而且易于实施，同时已被证明具有良好的疗效。例如，泰国的一项研究显示，口服NA疗法在长期管理中具有成本效益。此外，国际上也有多个研究支持NA为基础的预防策略，如Zheng等人发现短期HBIG联合恩替卡韦可有效预防HBV复发，复发率仅为1.8%。因此，短期HBIG与长期NA联合疗法逐渐成为一种被广泛接受的策略，以减少治疗成本和负担。

尽管HBV复发率在本研究中为11.1%，但这一结果仍显示出预防措施的有效性。然而，仅25.4%的患者在移植后检测到Anti-HBs抗体，这一比例较低，表明长期免疫保护存在不足。Yavuz等人的一项研究指出，维持较高的Anti-HBs抗体水平有助于更好地控制HBV并降低复发风险。因此，在实际临床管理中，应更加重视Anti-HBs抗体水平的监测，并采取相应的措施来维持其水平，如调整HBIG剂量或进行乙肝疫苗接种。

在比较HBV复发与非复发组的特征时，研究发现，移植前的肝细胞癌（HCC）患者在移植后HBeAg和HBV-DNA阳性率略高，但这一差异并不具有统计学意义。这可能是由于研究随访时间较短以及样本量有限所致。尽管如此，HCC作为HBV相关肝病的一种常见形式，其对HBV复发的影响仍值得进一步探讨。已有研究表明，HCC的存在是HBV复发的独立危险因素，这可能与肿瘤细胞中HBV的持续复制和病毒库的形成有关。此外，HCC组的Anti-HBs阳性率显著高于非HCC组（34.4% vs. 16.9%），这可能与HCC患者在移植后接受HBIG的时间更接近采样时间有关。

总体而言，本研究揭示了在越南接受肝脏移植的HBV感染患者中，HBV复发率相对较低，但长期免疫保护仍存在不足。因此，在实际临床管理中，应考虑采取更灵活的HBIG使用策略，例如根据患者的风险等级进行个体化调整，以优化抗体水平并确保长期免疫保护。此外，未来的研究应关注如何进一步细化HBV复发的预防策略，特别是针对高风险人群如HCC患者，以提高预防效果并减少医疗负担。通过结合短期HBIG与长期NA疗法，可以在一定程度上缓解HBIG供应不足和经济压力的问题，同时确保患者获得有效的免疫保护。这一策略不仅适用于越南，也适用于其他面临类似挑战的地区。