营养方式作为急性及亚急性中风患者吞咽能力反映的指标：一种床边评估工具的验证

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：MODE OF NUTRITION AS A REFLECTION OF SWALLOWING ABILITY IN ACUTE AND SUB-ACUTE STROKE: VALIDATION OF A BEDSIDE TOOL

卒中患者喂养状态量表（FSS）的效度、信度及最小临床重要差异研究。通过4项试验（共8435例）验证FSS的效度：与神经功能（SSS/NIHSS）、依赖性（mRS/Barthel）、认知（MMSE/TICS-M）、生活质量（EQ-5D/VAS）显著相关（p<0.001），且具有良好内容效度（S-CVI-Ave=0.83）。信度方面， intra-/inter-rater ICC≥0.92，显示极好一致性。确定MCID为1分，与临床管理决策相关。FSS适用于卒中急性期及随访评估，无需专门培训即可使用。

　　该研究围绕“进食状态量表”（Feeding Status Scale, FSS）的临床效度和可靠性进行了系统性分析。FSS是一种7分量表，基于患者的营养摄入方式来评估其进食状态，包括正常饮食、软食、鼻胃管喂养、经皮内镜胃造瘘术（PEG）喂养、静脉或皮下补液、无食物/液体摄入以及死亡。研究团队通过四个前瞻性临床试验中的个体患者数据，对FSS进行了二次分析，以验证其作为临床结局指标的有效性和可靠性。研究结果显示，FSS在多个方面表现出良好的效度和可靠性，适用于不同时间点的临床评估。

研究背景指出，中风常导致严重的急性功能障碍和多种健康并发症，影响患者的短期和长期康复，包括住院时间、康复准备情况和死亡率。吞咽困难是中风后常见的问题，因此，有效的营养支持对患者的康复至关重要。尽管存在多种评估吞咽困难严重程度的量表，如功能性口腔摄入量表（FOIS）和吞咽严重程度评分量表（DSRS），以及评估营养状况的工具，如营养不良通用筛查工具（MUST），但这些量表通常需要特定的评估步骤和训练，使用起来较为复杂。相比之下，FSS的设计更为实用，只需报告患者的营养摄入方式，即可快速判断其进食状态，因此被认为是一种更为便捷的评估工具。

研究方法中，评估了FSS的效度和可靠性，包括同时效度（concurrent validity）、预测效度（predictive validity）、以及内部和外部评分者的一致性（intra- and inter-rater reliability）。此外，还探讨了最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID），即量表中被认为对临床决策具有价值的最小变化。研究团队采用共识导向的健康测量工具选择标准（COSMIN）清单，以确保评估的系统性和科学性。同时，参考了之前对DSRS吞咽障碍量表的验证方法，以确保评估的全面性和一致性。

研究结果显示，FSS在四个试验中的总样本量为8435人，平均年龄为70.2岁。在不同试验中，FSS的评分分布存在差异。例如，在涉及一般中风或短暂性脑缺血发作（TIA）的试验中，大部分患者在基线时仍能正常进食，而另一项专门针对吞咽困难的试验（STEPS）中，患者的进食状态则主要集中在非口服摄入。在内容效度方面，研究团队通过调查英国的医疗专业人员（包括言语语言治疗师、中风医生、物理治疗师、职业治疗师和护士）来评估量表的适用性。结果显示，FSS在内容效度方面表现良好，其中四个项目被评定为“极好”（I-CVI >0.78），而其余三个项目则为“良好”（I-CVI 0.61-0.78）。整体内容效度评分（S-CVI-Ave）为0.83，属于“良好”范围。

同时效度方面，FSS与多个中风相关临床指标在基线和随访阶段均表现出显著相关性。例如，在ENOS和TARDIS试验中，FSS与神经功能障碍（如Scandinavian Stroke Scale, SSS和National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）在基线和随访4-7天时均存在显著相关（p<0.001）。在RIGHT-2试验中，FSS与神经功能障碍在基线和第4天均显著相关。在STEPS试验中，FSS与残疾程度（Barthel指数）和吞咽能力（DSRS）在第17天存在显著相关。这些结果表明，FSS能够有效反映中风患者的临床状态，并且与其他评估工具在不同时间点上具有良好的关联性。

预测效度方面，FSS在基线时与中风后的多个临床结局指标（如依赖程度、残疾、认知功能、生活质量、情绪状态）在90天时均表现出显著预测关系。例如，在ENOS试验中，FSS与90天时的依赖程度、残疾、认知功能、生活质量及情绪状态均存在显著相关。这表明，FSS不仅可以评估当前的进食状态，还能够预测中风患者未来可能的临床发展。

内部和外部评分者的一致性（intra- and inter-rater reliability）评估结果显示，FSS的评分者间和评分者内一致性均表现出极高的可靠性。具体而言，在STEPS试验中，对50名患者的原始DSRS评分和自由文本描述进行分析后，发现内部评分者一致性（ICC）达到1.0和0.99，外部评分者一致性（ICC）为0.93和0.92。这些结果表明，FSS在不同评分者之间具有高度一致性，且评分者对同一数据集的重复评估结果也十分稳定。

最小临床重要差异（MCID）的评估结果显示，大多数调查参与者认为，FSS的最小有价值变化为1分。尽管有少数参与者认为需要2分或3分的变化才能体现临床意义，但大多数参与者认为，仅需1分的变化即可反映患者整体状态的改善，包括生活质量、成本效益等方面的变化。此外，关于重复评估的次数，85%的调查参与者认为需要至少三次重复评估，以确保变化的稳定性。这反映了FSS在实际应用中需要一定频率的评估，以避免因临时因素（如手术准备、急性疾病发作或意外移除鼻胃管）导致的误差。

研究还探讨了FSS对中风患者自然病程变化的敏感性。通过对ENOS、TARDIS和RIGHT-2试验中FSS评分在基线和第7天的变化进行分析，发现FSS在急性期后的4-7天内对患者的自发恢复具有一定的敏感性。尽管在所有时间点中，中位数和众数仍为0分，但平均分的变化表明FSS能够捕捉到患者进食状态的改善。这一结果表明，FSS不仅适用于评估当前的营养摄入情况，还能反映患者随时间推移的康复进展。

研究的讨论部分指出，FSS在一般中风人群中表现出良好的效度和可靠性，尤其适用于需要快速评估的临床场景。然而，在STEPS试验中，FSS与某些临床结局指标之间的关联性较弱，这可能与患者群体的特殊性有关。STEPS试验的患者主要为吞咽困难患者，其神经功能和吞咽能力的严重程度较高，导致无法在其他评估指标中观察到显著变化。此外，FSS在使用过程中存在一定的局限性，例如缺乏详细的营养摄入术语描述，这可能影响其在不同医疗环境中的适用性。尽管FSS的描述在2014年进行了更新，以包含IDDSI术语，但其最初的版本在2001年即已使用，因此早于IDDSI标准的发布。此外，一些调查参与者指出，FSS未能涵盖某些特定的营养摄入方式，如在可接受风险下的进食和饮水，而相关的临床指导仅在2021年才在英国发布，这可能对FSS的广泛应用产生一定影响。

研究的另一项讨论点是FSS在实际应用中的实用性。由于FSS的评分方式简单，任何多学科团队成员或研究人员均可在床边或通过医疗记录快速完成评估，无需专门的培训。这种便捷性使其在临床实践中具有较高的适用性，尤其是在需要快速决策的场景下。然而，为了确保评分的准确性和一致性，研究团队建议在使用FSS时提供详细的评分描述，以帮助评分者更好地理解各评分项的含义。

综上所述，FSS作为一种评估中风患者营养摄入方式的工具，具有良好的内容效度、同时效度和预测效度，且在不同评分者之间和评分者内部表现出高度一致性。尽管在某些特定群体中，如吞咽困难患者，FSS的预测效度可能受到限制，但其在一般中风人群中的表现表明，FSS可以作为评估患者进食状态和预测其未来临床结局的有效工具。此外，FSS的最小临床重要差异为1分，这为临床决策提供了明确的参考。未来的研究可能需要进一步探讨FSS在不同临床环境中的适用性，并考虑其与最新临床指南的结合，以提高其在实际应用中的精准度和广泛性。