综述：疼痛性三叉神经病变中中枢神经系统的侵入性神经调节：一项系统评价

《Neurology Perspectives》：Invasive Neuromodulation of the Central Nervous System in Painful Trigeminal Neuropathy: A Systematic Review

本研究系统评估了经皮迷走神经刺激（MCS）、深部脑刺激（DBS）和脊髓电刺激（SCS）在三叉神经痛性 neuropathy中的应用效果。纳入21项研究，187例患者显示MCS和DBS可有效缓解疼痛，部分亚型对DBS和SCS反应更佳。但证据质量低，研究异质性和样本量小，需更多随机对照试验验证。

　　疼痛性三叉神经病变是一种严重的面部疼痛疾病，给患者的生活质量带来显著影响。尽管三叉神经痛的患病率约为每10万人70人，但疼痛性三叉神经病变的患病率则更难以精确统计，因为其具有多种亚型。为了评估三种侵入性神经调控技术——运动皮层刺激（MCS）、深部脑刺激（DBS）和脊髓电刺激（SCS）在治疗疼痛性三叉神经病变中的效果，我们进行了一项系统综述和荟萃分析。本文将对研究结果进行解读，探讨这些技术在治疗疼痛性三叉神经病变中的作用及其局限性。

### 研究概述

本次系统综述检索了MEDLINE、Embase和Cochrane Library数据库，涵盖了从研究起始到2021年4月以及2024年4月的文献。最终，有21项研究满足纳入标准，涉及187名患者。这些研究涵盖了疼痛性三叉神经病变的多种亚型，包括由带状疱疹引起的疼痛性三叉神经病变、疼痛性创伤后三叉神经病变、由其他疾病引起的疼痛性三叉神经病变以及特发性疼痛性三叉神经病变。所有三种技术均显示出显著的疼痛缓解效果，但效果存在差异，部分亚型似乎对DBS和SCS更为敏感。

### 疼痛性三叉神经病变的亚型

疼痛性三叉神经病变的亚型包括：

- **由带状疱疹引起的疼痛性三叉神经病变**：这是最常见的亚型之一，通常由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起，影响面部的三叉神经分布。
- **三叉神经后遗痛（PHN）**：在带状疱疹后遗留的神经痛，通常持续数月或数年。
- **疼痛性创伤后三叉神经病变**：由外伤导致的三叉神经损伤引起的慢性疼痛。
- **由其他疾病引起的疼痛性三叉神经病变**：如多发性硬化症（MS）等。
- **特发性疼痛性三叉神经病变**：没有明确病因的三叉神经病变。

这些亚型在文献中都有所提及，但研究中并未详细说明它们的分布情况。

### 技术效果

#### **运动皮层刺激（MCS）**

在MCS研究中，有13项研究纳入分析，涉及117名患者。其中一项研究是对照试验，其余为病例系列。大多数研究显示MCS在减轻疼痛方面有效，但部分研究指出疼痛缓解效果会随时间推移而减弱。MCS通常通过在运动皮层放置电极来实现，这些电极可以是四极电极或单极电极。研究中使用的刺激频率和强度各不相同，但大多数研究的刺激频率在20至50 Hz之间，强度在1至5 V之间。此外，研究中还使用了不同的刺激模式，如循环模式或间歇性刺激。

MCS的主要优势在于其对疼痛性三叉神经病变的缓解效果。然而，MCS在非特异性疼痛中的效果可能不如在特定亚型中的效果显著。研究中还提到，一些研究显示MCS可能对带状疱疹后遗痛（PHN）和创伤后疼痛有较好的缓解效果。不过，由于大多数研究为病例系列，缺乏对照组，因此其结果的可靠性有限。

#### **深部脑刺激（DBS）**

DBS涉及在大脑特定区域放置电极，包括后丘脑（pHyp）、腹侧后内侧核（VPM）和周围灰质（PVG）。五项DBS研究共纳入28名患者，其中11名患有疼痛性创伤后三叉神经病变（PTN），5名患有由MS引起的疼痛性三叉神经病变。DBS的刺激频率和强度在不同研究中有所差异，但大多数研究的刺激频率在50至180 Hz之间，强度在1至2 V之间。

DBS在治疗由MS引起的疼痛性三叉神经病变方面显示出显著的缓解效果，尤其是针对V1分布的疼痛。然而，对于非MS相关的疼痛性三叉神经病变，DBS的效果并不一致。一些研究显示，DBS可能对某些亚型更为有效，但总体效果仍需进一步研究来确认。此外，DBS的副作用包括头痛、感染和电极迁移，这些副作用在研究中均有报道。

#### **脊髓电刺激（SCS）**

SCS主要针对脊髓的特定区域，包括颈髓交界处（CMJ）。三项SCS研究共纳入42名患者，其中21名患有疼痛性三叉神经病变，17名患有疼痛性创伤后三叉神经病变或麻醉性疼痛（AD），4名患有带状疱疹后遗痛。SCS的刺激频率和强度在不同研究中有所不同，但大多数研究使用了常规的连续刺激模式。

SCS在治疗非去afferentation疼痛（如疼痛性创伤后三叉神经病变）方面显示出一定的效果，但在治疗麻醉性疼痛（AD）时效果不明显。研究中还提到，SCS的副作用包括感染、电极迁移和脊髓液漏，这些副作用在某些研究中被记录。此外，SCS的长期效果仍有待进一步研究，尤其是在不同亚型中的表现差异。

### 研究方法和质量评估

研究方法方面，本次系统综述采用了PRISMA指南，确保了研究的系统性和透明度。研究筛选过程包括标题和摘要的初步筛选，随后是全文的详细评估。纳入的研究包括对照试验和病例系列，但未包括病例报告、临床观察和动物研究。研究质量评估使用了修订版Cochrane偏倚风险评估工具，用于随机对照试验，以及适用于非对照试验的评估框架。

在质量评估中，大多数研究被评定为“公平质量”，但由于病例系列的观察性质，其效应大小的确定存在不确定性。此外，研究中缺乏对患者纳入和排除标准的详细描述，这限制了对特定亚型的疗效评估。一些研究未报告所有患者的个体数据，这使得在不同亚型中比较疗效变得困难。

### 临床应用和局限性

尽管MCS、DBS和SCS在治疗疼痛性三叉神经病变中显示出一定的效果，但这些技术的临床应用仍面临挑战。首先，这些技术尚未在某些国家获得批准，主要用于特定亚型的治疗。其次，研究中的副作用报告不充分，尤其是对于DBS和SCS，这可能影响其在临床中的广泛应用。此外，由于研究数量有限，无法进行有效的荟萃分析，这限制了对这些技术整体效果的评估。

### 结论

综上所述，MCS、DBS和SCS在治疗疼痛性三叉神经病变方面显示出一定的潜力，但其证据基础仍较为有限。这些技术的临床应用需要更多的高质量研究来支持，特别是针对不同亚型的疗效和最佳刺激参数的确定。此外，进一步研究还应关注这些技术在长期效果、副作用和患者选择方面的优化。尽管这些技术在某些亚型中表现良好，但其广泛使用仍需更多的临床试验和标准制定。