艾司凯胺-利多卡因在老年患者选择性手术中用于麻醉诱导的疗效与安全性：一项随机对照试验

《Drug Design, Development and Therapy》：Efficacy and Safety of Esketamine–Lidocaine for Anesthesia Induction in Elderly Patients Undergoing Elective Surgery: A Randomized Controlled Trial

曲马多联合利多卡因与丙泊酚麻醉诱导在老年患者中较舒芬太尼联合丙泊酚更稳定血流动力学，显著降低低血压发生率（62.1% vs 82.8%）和咳嗽（5.2% vs 31%），且BIS值更优。

　　本研究探讨了在老年患者中使用不同麻醉诱导方案的效果和安全性，特别是将 Esketamine（右旋酮胺）与 Lidocaine（利多卡因）联合使用与传统使用 Sufentanil（苏芬太尼）的方案进行比较。这一研究背景源于对老年患者在全身麻醉诱导过程中可能出现的血流动力学不稳定问题的关注。随着人口老龄化趋势的加剧，老年患者在手术期间面临的麻醉挑战也日益增加。他们的血管系统更为僵硬，自主神经调节能力减弱，心脏储备功能下降，这些因素使得他们在麻醉诱导阶段更容易出现血压下降等不良反应。此外，诱导过程中由于气管插管引起的应激反应，可能导致心率波动、血压波动以及咳嗽等并发症，这些都可能对老年患者造成额外的风险。因此，探索更安全、有效的麻醉诱导方案对于改善老年患者的围术期管理具有重要意义。

在当前的临床实践中，Sufentanil 与 Propofol 的联合使用是一种广泛采用的诱导方案。Sufentanil 作为强效阿片类药物，能够有效抑制疼痛和增强镇静效果，而 Propofol 则因其快速起效、可靠的镇静作用以及能够减轻插管引发的交感神经兴奋而受到青睐。然而，这种方案并非没有缺点。例如，Sufentanil 可能引发恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、头晕等不良反应，甚至可能导致呼吸抑制。在一些研究中，Sufentanil 引起的咳嗽发生率高达 40%，这不仅影响患者的舒适度，还可能增加插管相关的并发症风险。此外，Sufentanil 和 Propofol 都具有剂量依赖性的血管扩张和负性肌力作用，这在老年患者中可能更为显著，因为他们的血管系统和心脏功能本就较为脆弱。

相比之下，Esketamine 是 Ketamine（酮胺）的 S 构型异构体，具有显著的 NMDA 受体拮抗作用，能够提供较强的镇痛和镇静效果。与传统的 Ketamine 相比，Esketamine 的副作用更少，这使其在某些情况下成为更优选择。Esketamine 的作用机制包括增强中枢交感神经活动，促进内源性儿茶酚胺的释放，从而在一定程度上抵消麻醉药物引起的血管扩张。这一特性使得 Esketamine 在某些血流动力学不稳定的情况下表现出良好的支持作用。此外，Esketamine 还具有支气管扩张作用，且不会引起组胺释放，这使其在减少气道反应方面具有优势。因此，结合 Esketamine 和 Lidocaine 的方案被认为可能在维持血流动力学稳定的同时，减少诱导过程中出现的不良反应。

Lidocaine 是一种广泛使用的局部麻醉药，其在全身麻醉中的应用也逐渐受到关注。Lidocaine 通过阻断电压门控钠通道，能够有效抑制气道反射，减少因插管或麻醉药物引起的咳嗽反应。此外，Lidocaine 还具有一定的镇痛和抗炎作用，能够减轻插管带来的应激反应。在某些研究中，Lidocaine 与 Ketamine 的联合使用已被证明能够改善高危患者的血流动力学状态，例如在脓毒症休克患者中进行的快速顺序诱导。因此，Lidocaine 与 Esketamine 的联合使用可能在老年患者中具有协同效应，有助于实现更平稳的麻醉诱导。

本研究采用了随机对照试验设计，旨在评估 Esketamine–Lidocaine–Propofol 与 Sufentanil–Propofol 在老年患者中的应用效果。研究共纳入 116 名 60 至 80 岁的择期非心脏手术患者，按 1:1 比例随机分配至两组。研究期间，所有患者均未接受其他镇静药物或镇痛药物，以确保研究结果的准确性。研究主要关注两个核心指标：诱导过程中 MAP（平均动脉压）偏离基线值的绝对面积（AUC）和血压下降的发生率。此外，还评估了咳嗽、需要额外 Propofol 的次数、Phenylephrine 的总用量、心率波动等次要指标。

研究结果显示，Esketamine–Lidocaine–Propofol 组的 MAP 偏离基线值的绝对 AUC 明显小于 Sufentanil–Propofol 组，这表明该组合在维持血流动力学稳定方面具有优势。具体而言，E 组的 AUC 为 93.83（79.74–130.78）mmHg·min，而 S 组为 147.50（99.38–210.62）mmHg·min，两组之间的差异具有统计学意义（P = 0.005）。此外，E 组中血压下降的发生率（62.1%）显著低于 S 组（82.8%），相对风险为 0.750（95% CI，0.594–0.947；P = 0.013）。这些结果表明，Esketamine–Lidocaine–Propofol 组在减少诱导过程中血压波动方面表现更佳。

在次要指标中，E 组的咳嗽发生率显著低于 S 组（P < 0.001），同时所需的 Phenylephrine 总剂量也较少（P < 0.001）。这进一步支持了 Esketamine 和 Lidocaine 在减少不良反应方面的协同作用。此外，E 组在插管后 2 至 5 分钟内的 BIS 值（双频谱指数）显著高于 S 组（P < 0.05），这表明尽管 BIS 值升高，但患者的镇静深度并未受到影响，且未出现术中意识的情况。这一结果可能与 Esketamine 的 NMDA 受体拮抗作用有关，该作用可能使 BIS 与真实的镇静深度之间的关系变得复杂，因此在临床实践中需要结合其他指标进行综合评估。

在对有高血压病史的患者进行的探索性亚组分析中，Esketamine–Lidocaine 组的血压下降发生率显著低于 Sufentanil–Propofol 组（55.0% vs 88.0%），相对风险为 0.625（95% CI，0.410–0.953）。然而，该亚组分析的统计效力较低，因此结果应谨慎解读。尽管如此，这一发现仍然提示 Esketamine–Lidocaine 组可能对高血压患者具有一定的益处，但需要进一步研究来确认其临床价值。

研究的局限性主要体现在样本量较小以及单中心设计上。虽然这些因素可能影响研究结果的普遍适用性，但研究采用了严格的随机化和双盲设计，确保了内部效度。此外，研究未系统评估术后认知功能、谵妄发生率或其他更广泛的恢复指标，这可能限制了对 Esketamine–Lidocaine 方案全面安全性的判断。虽然研究中未观察到明显的心理症状，但未来的研究应考虑纳入标准化的神经心理评估，以更全面地了解 Esketamine 对老年患者的影响。

总体而言，本研究的结果表明，Esketamine–Lidocaine–Propofol 组在维持血流动力学稳定性和减少不良反应方面优于传统的 Sufentanil–Propofol 方案。这为老年患者在麻醉诱导过程中提供了新的选择，尤其是在需要减少血压波动和咳嗽反应的情况下。然而，由于研究的局限性，这些结论仍需在更大规模、多中心的研究中得到验证。此外，Esketamine 和 Lidocaine 的独立作用及协同机制仍有待进一步探讨，以优化其在临床中的应用。未来的研究应关注其在不同手术类型和患者群体中的效果，以及其对术后恢复和神经行为安全性的影响。