体位性心动过速综合征儿童中肾素-血管紧张素-醛固酮系统活动水平与灌注指数之间的相关性

《Vascular Health and Risk Management》：Correlation Between Activity Level of Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Perfusion Index in Children with Postural Tachycardia Syndrome

儿童直立不耐受综合征（POTS）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性与Perfusion Index（PI）相关性研究。纳入130名儿童，检测血浆AngII、PI及RAAS其他指标，发现POTS组AngII显著升高（114.07±7.69 pg/mL vs 109.20±10.44 pg/mL；p=0.012），PI降低（4.64±1.54% vs 6.19±1.64%；p<0.005）。ROC分析显示PI诊断效能优于AngII（AUC 0.753 vs 0.654），且PI为独立预测因子（OR 0.577, 95%CI 0.442-0.755）。AngII与PI呈显著负相关（r=-0.459, p<0.001）。

　　该研究探讨了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活动水平与儿童直立性心动过速综合征（POTS）患者中血流灌注指数（PI）之间的关系，并评估了血管紧张素II（AngII）和PI在POTS诊断中的临床价值。通过对比POTS患者与健康对照组，研究揭示了PI在POTS诊断中的优越性，同时指出AngII在理解疾病机制方面的作用。

### POTS的临床特征与RAAS的关系

直立性心动过速综合征（POTS）是儿童中最常见的直立不耐受（OI）类型之一，约占儿童晕厥原因的三分之一。其主要特征是在直立状态下，心率迅速上升（≥40次/分钟或≥130次/分钟在6-12岁儿童中，或≥125次/分钟在青少年中），而血压无明显下降。这种异常的心血管反应通常与RAAS的异常活动相关。

RAAS在维持血压稳定和调节血容量方面发挥着关键作用，尤其在体位改变时，它通过促进血管收缩和增加血容量来应对血流的重新分布。正常情况下，当人体从平躺变为站立时，肾素分泌增加，启动RAAS的级联反应，生成血管紧张素I（AngI），并通过血管紧张素转换酶（ACE）转化为血管紧张素II（AngII）。AngII作为RAAS的关键效应分子，具有强烈的血管收缩作用，能够增强交感神经活动，抑制副交感神经传导，从而引发心率加快和外周血管收缩。此外，AngII还能刺激醛固酮的释放，促进远端肾小管对钠和水的重吸收，增加血容量，有助于维持血压稳定。

然而，在POTS患者中，RAAS的功能常出现失调。研究发现，尽管AngII水平显著升高，但其他RAAS下游因子如肾素和醛固酮并未同步上升，这提示可能存在一种“肾素-醛固酮悖论”。这种悖论可能源于ACE2活性的降低，导致AngII无法有效转化为具有舒张作用的Ang-(1-7)，从而造成AngII的积累，持续的血管收缩，外周灌注不足，以及过度的心动过速反应，这些正是POTS的主要临床表现。

### PI的临床意义与测量方法

血流灌注指数（PI）是一种通过脉搏血氧监测非侵入性地评估外周血流灌注状态的参数。PI代表外周组织中脉动血流与非脉动血流的比例，反映了局部微循环的灌注情况。PI的值受到心输出量、血管阻力以及局部微循环动态变化的影响，因此它是一个全面的组织灌注指标。

在本研究中，POTS患者在直立倾斜试验（HUTT）期间表现出显著降低的PI值（4.64 ± 1.54%）与健康对照组（6.19 ± 1.64%）相比，差异具有统计学意义（调整后*p* < 0.005）。这表明POTS患者在体位改变时存在外周灌注障碍，可能与RAAS的过度激活有关。AngII通过激活AT1受体，直接增强血管张力，同时通过中枢机制提升交感神经活动，加剧局部小血管的收缩，从而减少脉动血流，导致PI下降。

### AngII与PI的诊断价值比较

研究采用受试者工作特征（ROC）曲线分析评估了AngII和PI在POTS诊断中的价值。结果显示，PI在诊断POTS方面表现出更强的准确性，其AUC值为0.753（95% CI: 0.670–0.836），而AngII的AUC值仅为0.654（95% CI: 0.559–0.749）。PI的敏感性和特异性均较高，达到67.7%和67.7%，相比之下，AngII的敏感性为72.3%，特异性为58.5%。这表明，尽管AngII在POTS患者中有所升高，但其在诊断中的价值不如PI显著。

进一步的二元逻辑回归分析也支持了PI作为POTS的独立预测因子。在调整后的模型中，PI的比值比（OR）为0.577（95% CI: 0.442–0.755，*p* < 0.001），表明PI每增加一个单位，POTS的风险降低约42.3%。相比之下，AngII的OR为1.020（95% CI: 0.974–1.069，*p* = 0.397），未达到统计学显著性，这可能是因为AngII和PI之间存在中等程度的相关性，使得两者共同作用时，AngII的独立贡献被部分抵消。

此外，Pearson相关分析显示，AngII与PI之间存在显著的负相关（*r* = –0.459，*p* < 0.001），进一步验证了两者之间的病理生理联系。这种负相关表明，AngII水平的升高可能与外周灌注的下降相关，提示RAAS的过度激活在POTS的微循环障碍中起着重要作用。

### 临床应用与未来研究方向

研究结果表明，PI在儿童POTS的诊断中具有重要价值，不仅是一个非侵入性、快速且可靠的工具，还能实时反映外周灌注状态的变化。因此，PI可以被纳入直立倾斜试验的常规评估中，作为POTS筛查和监测的指标。相比之下，AngII虽然在诊断中的作用有限，但其在揭示POTS的神经内分泌机制方面具有重要意义。AngII的升高可能提示RAAS的异常激活，有助于识别那些具有更明显RAAS异常的患者群体，从而指导未来的个体化治疗策略。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，样本量相对较小，且仅来自单一中心，这可能限制了研究结果的统计效力和普遍适用性，特别是在亚组分析和临界值的精确估计方面。其次，研究仅评估了RAAS的一部分，未涉及ACE2/Ang-(1-7)/Mas轴，这使得病理生理模型不完整，AngII升高的具体机制仍需进一步探讨。最后，该研究为横断面设计，缺乏动态跟踪数据，因此无法明确AngII升高与PI下降之间的因果关系。未来的研究应考虑采用多中心、纵向和干预性设计，结合ACE2/Ang-(1-7)/Mas轴的评估，以更全面地理解AngII和PI在POTS中的作用，并优化风险分层和治疗策略。

### 结论

综上所述，本研究揭示了POTS患者中RAAS活动的异常，特别是AngII的升高与PI的降低之间的显著负相关。PI作为非侵入性指标，在POTS的诊断中展现出更高的准确性和独立预测价值，而AngII则在揭示疾病机制方面具有潜在意义。尽管PI在临床诊断中表现突出，AngII仍可作为辅助工具，帮助理解POTS的神经内分泌基础。未来的研究应进一步扩大样本量，采用多中心设计，并整合更全面的RAAS评估，以更深入地探讨PI和AngII在POTS中的具体作用，为临床提供更精准的诊断和治疗依据。