基于近距偏斜程度的分层手术方法治疗集合不足型外斜视：一项关于运动和感觉结局的回顾性队列研究

《Therapeutics and Clinical Risk Management》：A Stratified Surgical Approach for Convergence Insufficiency-Type Exotropia Based on Near Deviation Magnitude: A Retrospective Cohort Study of Motor and Sensory Outcomes

评估集合不足型外斜视（CIX(T)）分层手术策略的疗效与安全性，85例患者按近偏离角度分为三组：小角度（<30Δ）行单侧内侧直肌切除术，中角度（30–80Δ）行单侧外直肌后退联合内侧直肌切除术，大角度（85–130Δ）行双侧外直肌后退联合单侧内侧直肌切除术。3个月随访显示，小角度组术后矫正不足率高达80%，而中、大角度组分别达89.5%和87.5%。分层手术策略可优化中、大角度患者术后眼位稳定性，但对小角度患者需调整手术方案或联合非手术干预。

　　这项研究探讨了针对不同类型外斜视（CIX(T)）的分层手术策略，特别关注了患者在近距离时的偏斜程度对术后疗效和安全性的影响。研究的主要目标是评估这种分层手术方法在术后3个月时是否能够实现良好的眼动协调（即正位眼），并进一步观察立体视觉功能的改善情况。研究结果表明，这种根据患者近距离偏斜程度进行分层处理的方法在中度到重度CIX(T)病例中表现良好，但在轻度病例中则效果有限，需要进一步优化。

CIX(T)是一种间歇性外斜视的特殊类型，其特征是患者在近距离注视（如33厘米）时出现的外斜视角度显著大于远距离注视（如6米）时的偏斜角度，通常至少相差15个棱镜度（Δ）。这种类型的外斜视常常伴随着调节性集合不足（AC/A比值降低）的问题，可能导致双眼协调能力的持续恶化，进而影响患者的视觉质量。CIX(T)患者，尤其是青少年和年轻成年人，常常报告与近距离工作相关的症状，如阅读疲劳、短暂复视和注意力难以集中等。如果不及时治疗，CIX(T)可能发展为持续性外斜视，虽然症状有所减轻，但立体视觉功能可能受到严重影响。

在CIX(T)的手术治疗方面，传统的手术方案往往基于远距离偏斜角度来决定手术范围，但这种方法的疗效并不理想，成功率为18%至50%。近年来，一些研究提出了基于近距离偏斜角度或两者平均值的手术策略，将成功率提升至约69%至77%。然而，对于接近极限的偏斜角度（如大于85Δ）和较小的偏斜角度（如小于30Δ）的患者，目前仍缺乏明确的治疗指南。本研究正是为了填补这一空白，通过分层手术策略，评估不同偏斜程度对术后眼动协调和立体视觉功能的影响。

研究纳入了85名CIX(T)患者，这些患者在2015年7月至2022年6月期间接受了手术治疗。患者被分为三组：第一组（n=15）的近距离偏斜小于30Δ，接受单侧内直肌切除术；第二组（n=38）的近距离偏斜在30至80Δ之间，接受单侧外直肌后退术联合内直肌切除术；第三组（n=32）的近距离偏斜在85至130Δ之间，接受双侧外直肌后退术联合单侧内直肌切除术。研究通过术前、术后1周和术后3个月的评估，观察眼动协调和立体视觉功能的变化情况。

术前评估包括双眼协调检查（棱镜遮盖法）和立体视觉测试（Titmus测试）。术后随访结果显示，对于第一组的轻度CIX(T)患者，术后3个月时眼动协调的成功率仅为20.0%，且80.0%的患者出现了明显的矫正不足（即残留外斜视）。相比之下，第二组和第三组的患者术后眼动协调成功率分别为89.5%和87.5%，矫正不足率分别为10.5%和9.4%。这表明，单侧内直肌切除术对于轻度CIX(T)患者来说可能不够充分，难以达到长期的稳定效果。而对于中度和重度CIX(T)患者，联合手术方案（外直肌后退术与内直肌切除术）能够有效改善眼动协调，同时显著提升立体视觉功能。

立体视觉功能的改善情况在术后3个月的评估中尤为明显。第二组和第三组患者的立体视觉评分均显著提高，而第一组患者则没有明显改善，甚至出现下降。这说明，术后眼动协调的稳定性与立体视觉功能的恢复之间存在密切关联。只有在术后保持正位眼的情况下，立体视觉功能才有可能逐步恢复。因此，研究强调了术后眼动协调的重要性，同时也指出，单纯的手术可能不足以达到最佳的视觉恢复效果，术后视觉训练可能是必要的补充措施。

研究还发现，术后远距离出现轻微的过矫（10至15Δ）与术后3个月的眼动协调稳定性存在显著正相关（r=0.68，95%置信区间：0.51至0.80，P<0.001）。这表明，适度的过矫可能有助于在术后初期维持更好的眼动协调，从而减少长期矫正不足的风险。这种策略已经被广泛接受，因为它可以补偿外斜视随时间自然向外漂移的倾向，从而提高长期治疗效果。

在手术剂量方面，研究指出，第一组患者的单侧内直肌切除术剂量可能不足以有效纠正轻度的近距离外斜视。而第二组和第三组的联合手术方案则通过同时调整外直肌和内直肌，提供了更全面的矫正效果。尤其是第三组的双侧外直肌后退术联合单侧内直肌切除术，不仅能够有效改善近距离偏斜，还能通过对称性调整外直肌，减少因单侧调整可能引发的视觉不平衡问题。

尽管研究取得了积极成果，但其局限性也不容忽视。首先，作为一项回顾性研究，其结果可能受到选择偏倚和信息偏倚的影响，因为数据主要来源于患者的病历记录。其次，样本量较小，尤其是第一组的患者数量较少，这可能限制了研究结果的统计效力和普遍适用性。第三，术后3个月的随访时间虽然能够反映眼动协调的初步稳定性，但更长期的随访研究仍然需要进行，以评估手术效果的持久性。第四，研究对象的年龄跨度较大，这可能影响结果的解释，因为不同年龄段的患者在调节能力和双眼协调能力方面可能存在差异。此外，研究中使用Titmus测试评估立体视觉，虽然这种方法在临床中较为常见，但其对单眼线索的依赖性可能无法全面反映双眼视觉的状况，因此未来的研究可以考虑使用其他更敏感的测试方法，如随机点立体测试。

综上所述，这项研究为CIX(T)的手术治疗提供了新的视角。它表明，根据患者的近距离偏斜程度进行分层处理是一种有效的策略，能够提高中度到重度CIX(T)患者的治疗成功率和视觉功能恢复水平。然而，对于轻度CIX(T)患者，传统的单侧内直肌切除术可能不足以达到理想的矫正效果，因此需要探索更有效的手术方案或结合非手术治疗手段。未来的研究可以进一步验证这些发现，并通过前瞻性、随机对照试验来评估不同手术策略的优劣，以期为临床实践提供更明确的指导。此外，术后视觉训练的引入和长期随访的实施，也将有助于提高患者的视觉功能恢复水平，减少术后并发症的风险。