评估利伐沙班在长期静脉通路装置的癌症患者中的血栓预防作用：一项回顾性队列研究

《Vascular Health and Risk Management》：Evaluating Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in Cancer Patients with Long-Term Venous Access Devices: A Retrospective Cohort Study

癌症患者长期使用中心静脉导管（PICC/PORT）时，利伐沙班预防性用药可显著降低导管相关血栓风险（HR=0.47, 95%CI:0.33-0.67），尤其在活性肿瘤患者和PICC使用者中效果更优，但对NED患者及合并心血管疾病者无显著益处。

　　长期静脉通路装置在癌症患者中的应用日益广泛，尤其是在需要频繁进行化疗或支持性治疗的情况下。然而，这类装置的使用也伴随着一定的风险，其中导管相关性血栓（CRT）是较为常见且严重的并发症之一。CRT不仅会影响患者的治疗效果，还可能引发一系列不良后果，包括局部肿胀、疼痛、感染以及更严重的全身性血栓事件。因此，如何有效预防CRT成为临床实践中的重要课题。

在这一背景下，抗凝药物的使用被广泛探讨，其中利伐沙班（rivaroxaban）作为一种新型口服抗凝药，因其便捷性和相对良好的安全性，逐渐受到关注。尽管已有多个研究探讨了利伐沙班在不同患者群体中的应用效果，但在癌症患者中，尤其是使用长期静脉通路装置的患者，其预防CRT的疗效仍存在不确定性。这主要是因为癌症本身具有高度的促凝倾向，而静脉通路装置的置入进一步增加了血栓形成的风险。因此，明确利伐沙班在这一特定人群中的作用，对于优化抗凝策略、减少并发症、提高患者生活质量具有重要意义。

本研究通过回顾性分析，评估了利伐沙班在癌症患者中使用长期静脉通路装置（如经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和可植入式静脉输液港（PORT））时对CRT的预防效果。研究对象为2019年1月至2023年5月期间接受PICC或PORT置入的成人癌症患者。研究者通过B超对CRT进行了诊断，并严格筛选了符合纳入标准的患者，以减少随访偏倚。最终纳入分析的患者共有822例，其中发生CRT的患者为135例，占总人数的8.58%。值得注意的是，CRT事件在置入导管后90天内发生的比例高达66.2%，表明这一时间段是CRT高发期。

研究结果表明，利伐沙班的预防性使用显著降低了CRT的发生风险，其风险比（HR）为0.47，95%置信区间为0.33–0.67，且P值小于0.001，具有统计学意义。这一发现尤其在PICC置入患者和具有活跃肿瘤的患者中表现更为明显。相比之下，在无证据显示疾病（NED）的患者或同时接受抗血小板治疗（如阿司匹林或氯吡格雷）的患者中，利伐沙班并未显示出显著的预防效果。此外，对于PORT患者，整体分析显示利伐沙班的预防效果并不显著（HR = 0.66，P = 0.07），但在排除了低风险个体（如NED患者或患有心血管疾病的患者）后，其效果变得显著（HR = 0.52，P = 0.0195）。这一结果提示，利伐沙班的预防效果可能受到患者个体差异和合并症的影响，因此需要更加精准的评估和分层管理。

从机制上看，癌症患者体内存在多种促凝因素，包括肿瘤细胞释放的组织因子、炎症反应导致的凝血系统激活以及免疫功能的改变等。这些因素共同作用，使得癌症患者比普通人群更容易发生血栓事件。而长期静脉通路装置的置入则进一步增加了血流滞留和内皮损伤的风险，为CRT的发生提供了有利条件。因此，对于具有高风险特征的患者，如肿瘤活跃、使用PICC或同时存在其他促凝因素，利伐沙班的预防作用显得尤为重要。

另一方面，对于某些特定的患者群体，利伐沙班的预防效果并不理想。例如，在NED患者中，CRT的发生率较低，这可能与患者体内促凝状态的减弱有关。而在同时接受抗血小板治疗的患者中，利伐沙班的使用未能带来额外的益处，这可能是由于抗血小板药物本身已经对血栓形成起到了一定的抑制作用，从而降低了利伐沙班的额外效果。此外，对于存在心血管疾病（如心脏支架、房颤或脑梗死）的患者，由于其通常需要长期抗凝或抗血小板治疗，利伐沙班的预防作用也未得到显著体现。这提示临床医生在选择抗凝方案时，需要综合考虑患者的疾病状态、治疗背景以及合并症情况，避免不必要的药物使用。

研究还发现，PORT患者的CRT发生率相对较低，但整体分析中利伐沙班的预防效果并不显著。这可能与PORT的结构和置入方式有关。PORT通常通过腋静脉置入，且导管长度较短，因此在血流动力学上可能比PICC更稳定。此外，PORT的置入位置相对远离心脏，可能减少了血栓形成的风险。然而，当排除了低风险个体后，利伐沙班在PORT患者中的预防效果显著提高，这说明在特定高风险患者中，利伐沙班仍具有一定的应用价值。

从研究设计的角度来看，本研究采用了回顾性队列分析，具有一定的局限性。首先，由于是回顾性研究，可能存在数据不完整或选择偏倚的问题。其次，研究仅在一家医院进行，其结果的外推性可能受到限制。此外，研究未系统记录出血等不良事件，这可能影响对利伐沙班安全性的全面评估。不过，利伐沙班作为一种广泛应用的抗凝药物，其安全性和有效性已在多个大型临床试验和真实世界研究中得到验证，因此在本研究中可以认为其在预防CRT方面具有一定的临床价值。

在临床实践中，利伐沙班的使用应遵循个体化原则。对于具有高风险特征的患者，如肿瘤活跃、使用PICC或存在其他促凝因素，利伐沙班的预防作用可能较为显著。而对于NED患者或同时接受抗血小板治疗的患者，其预防效果有限，因此在这些患者中可能不需要常规使用利伐沙班。此外，对于存在心血管疾病的患者，利伐沙班的使用效果可能受到其他抗凝药物的影响，因此需要进一步评估其在不同背景下的作用。

本研究的结论强调了个体化抗凝策略的重要性。在癌症患者中，长期静脉通路装置的使用增加了CRT的风险，但并非所有患者都适合接受利伐沙班的预防治疗。因此，临床医生应根据患者的个体特征，如肿瘤状态、导管类型、合并症情况以及是否正在接受其他抗凝治疗，综合判断是否需要使用利伐沙班进行预防。同时，未来的研究应进一步探讨利伐沙班在不同癌症类型和不同置管方式中的应用效果，并通过前瞻性、多中心的临床试验来验证其在真实世界中的疗效和安全性。

在实际应用中，利伐沙班的使用需要权衡其潜在益处和风险。尽管其在预防CRT方面显示出一定的效果，但抗凝药物的使用也可能增加出血等不良反应的风险。因此，在临床决策过程中，医生应充分评估患者的出血风险，并结合其他抗凝治疗的使用情况，制定合理的抗凝方案。此外，随着对CRT发生机制的深入研究，未来可能会出现更多针对性的预防措施，为癌症患者提供更安全、有效的治疗选择。

总之，本研究的结果为癌症患者中长期静脉通路装置的抗凝策略提供了重要的参考。利伐沙班在某些高风险患者中显示出显著的预防效果，但在其他患者群体中可能效果有限。因此，临床实践中应避免盲目使用利伐沙班，而是根据患者的具体情况进行个体化决策。同时，进一步的研究需要关注利伐沙班在不同癌症类型和不同置管方式中的应用效果，并探索更精准的预测模型，以帮助医生更好地识别高风险患者，从而提高预防CRT的效率和安全性。