SpyGlass联合可降解支架经皮治疗良性肝肠吻合口狭窄合并肝内结石的创新策略

《Journal of Surgical Case Reports》：Innovation in the percutaneous management of benign hepaticojejunostomy stricture with multiple lithiasis using SpyGlass Discover and biodegradable stent: a case report

本刊推荐：针对肝肠吻合口(HJA)狭窄合并肝内结石这一临床难题，研究团队开展了一项采用SpyGlass Discover胆道镜系统联合可降解支架的经皮治疗新方案。通过两阶段介入手术（经肝胆道引流+胆道镜下碎石/球囊成形/支架植入），成功实现非扩张胆管（<6mm）条件下的结石清除与狭窄解除，为复杂良性胆道狭窄提供了微创治疗新范式，有效规避开放手术相关并发症。

　　

在肝胆外科领域，肝肠吻合口（Hepaticojejunostomy Anastomosis, HJA）狭窄是胆道手术后令人棘手的并发症。特别是当合并肝内结石形成时，传统治疗往往陷入两难境地：开放手术重建虽效果确切，但患者需要承受高达20%的并发症风险和长达月余的恢复期；而经皮介入治疗又长期受限于“胆管直径需大于6-8毫米”的技术门槛，使得胆管未显著扩张的患者被迫选择创伤更大的手术方案。

这种临床困境在一位51岁女性患者身上体现得尤为典型。她因医源性胆管损伤（Strasberg分型）先后经历两次开放手术（2013年肝肠吻合术、2016年重建术），2021年再次出现狭窄并接受经空肠内镜治疗。至2023年，患者不仅吻合口狭窄复发，更合并多发性肝内结石和反复发作的胆管炎。更棘手的是，影像学显示其左右肝管直径仅分别为6.2毫米和5.5毫米，此前外院曾因“胆管无扩张”而拒绝经皮介入治疗。

面对这一挑战，厄瓜多尔基多都会医院的外科团队创新性地采用了两阶段经皮介入方案。研究团队首先通过超声引导下经肝穿刺（Segment VI途径）完成胆道造影，证实狭窄与结石存在后，成功置入8Fr内外引流管建立通道。15天后利用成熟的窦道，依次实施三大关键技术：SpyGlass Discover胆道镜直视下电液压碎石（Electrohydraulic Lithotripsy, EHL）、10×60毫米球囊导管腔内成形术，以及10×57毫米可降解支架植入。整个操作在血管造影机引导下完成，术中通过300毫升生理盐水冲洗确保结石碎片排入空肠袢。

关键技术方法包括：经肝胆道造影（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC）建立介入通道；SpyGlass Discover单操作者胆道镜系统进行直视下诊断与治疗；电液压碎石技术处理肝内结石；球囊导管腔内成形术扩张狭窄段；生物可降解支架植入维持长期通畅。所有操作均通过经肝穿刺窦道完成，患者为单中心个案。

影像学评估

术前磁共振胰胆管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP）清晰显示肝肠吻合口狭窄和4-5毫米的肝内结石分布。初始经肝胆道造影进一步验证了线样狭窄和充盈缺损的存在，为介入路径规划提供了精确导航。

介入操作过程

第一阶段经肝胆道穿刺虽面临胆管纤细的挑战，但通过微导丝和微导管技术成功实现狭窄段贯通。第二阶段胆道镜下可见结石呈深色胆固醇性，经电液压碎石后完全崩解。球囊扩张时出现的“切迹征”直观反映了狭窄组织的弹性阻力，持续3分钟的压力维持确保了成形效果。

治疗效果验证

术后三维胆道重建显示造影剂在左右肝管及空肠?内通畅流动。30天随访时肝功能指标显著改善：总胆红素从3.36 mg/dL降至0.98 mg/dL，直接胆红素从3.11 mg/dL降至0.89 mg/dL，转氨酶水平恢复正常，患者无症状复发。

本研究通过创新性的技术组合，突破了传统经皮介入对胆管直径的依赖。特别是SpyGlass系统的应用，实现了三大突破：一是直视下精确碎石，避免盲目操作对胆管壁的损伤；二是实时评估狭窄形态，指导球囊尺寸选择与扩张压力控制；三是确认结石清除效果，降低残留风险。而可降解支架的植入更解决了金属支架永久存留的弊端，其6-12个月的降解周期既保证了足够支撑时间，又避免了二次取出手术。

与文献报道的开放手术13%再狭窄率、经球囊扩张18.8%-35%复发率相比，本方案将短期再狭窄率控制在18%（1年），且显著降低了胆漏（4.5%→2%）、出血等严重并发症风险。更重要的是，患者住院时间从开放手术的平均36天缩短至2天，实现了真正意义上的微创治疗。

该案例发表于《Journal of Surgical Case Reports》，为良性肝肠吻合口狭窄的治疗范式转变提供了强有力证据。它证实了在具备高清超声、血管造影设备和精细介入器械的三级医疗中心，经皮途径完全可以作为非扩张胆管病变的一线治疗方案。随着可降解材料技术的进步和腔内影像设备的普及，这种整合胆道镜、碎石术与生物支架的“一站式”解决方案，有望成为复杂胆道疾病微创治疗的新标准。