社区药师如何优化抗生素使用？基于临床推理的定性研究

《JAC-Antimicrobial Resistance》：How can community pharmacists improve antibiotic use among outpatients? A qualitative study of pharmacists’ clinical reasoning

抗生素滥用是公共卫生领域的重要挑战，法国社区药师通过药物干预(PI)在优化门诊抗生素使用中发挥关键作用。本研究通过定性访谈探讨药师临床决策的影响因素，揭示了患者、处方者、药师自身及环境等多维度因素如何共同影响PI的实施过程，为改善抗生素合理使用提供了实践依据。

　　

在细菌耐药性日益严峻的全球背景下，抗生素合理使用已成为公共卫生领域的核心议题。令人担忧的是，初级医疗中25%-60%的抗生素处方被证实为不必要或不适宜，而法国更是高居欧洲抗生素消费量第五位。尽管针对全科医生的国家倡议不断推出，但整体改善效果有限。社区药师作为抗生素流通的"守门人"，通过药物干预(Pharmaceutical Interventions, PI)在优化处方中扮演着重要角色，然而其临床推理过程却鲜为人知。正是基于这一背景，法国研究团队在《JAC-Antimicrobial Resistance》发表了这项深入探索社区药师决策机制的研究。

研究人员采用定性研究设计，通过对法国弗朗什-孔泰和阿尔萨斯两个地区的15名社区药师进行半结构化访谈，系统收集并分析了药师在抗生素调配过程中的决策因素。访谈平均时长为71分钟，由感染防控专家、药师兼教师Céline Slekovec主导进行，确保了对专业实践的深入理解。研究采用主题分析法，借助NVivo 14软件进行数据编码，并由两名研究者独立完成部分访谈的双重编码，初始编码一致率为57.1%，经过分析框架调整后提升至98.0%。数据饱和在第10次访谈后达成，但为确保可靠性，研究人员继续完成了共15次访谈的分析。

药物干预的实施步骤与影响因素

研究揭示了药物干预的完整流程，包括干预指征评估、治疗替代方案提出、处方者沟通、干预记录以及抗生素调配与患者指导五个关键环节。每个环节都受到多重因素的影响，这些因素可归纳为患者相关、处方者相关、药师相关和环境相关四大类别。

在干预指征评估阶段，药师主要关注患者过敏史、妊娠状态、肝肾功能等基本信息，以及处方中缺失的诊断信息。值得注意的是，药师普遍反映在学业期间未接受过专门的PI培训，相关技能多通过药房实习获得。靠近德国和瑞士边境的药师还观察到，因各国抗生素指南差异，外国医师的处方习惯与法国同行存在明显不同。

治疗替代方案的决策考量

当需要提出治疗替代方案时，药师依赖其初始培训、继续教育获得的知识，并参考各种抗生素指南。抗生素短缺是影响决策的重要环境因素，半数药师表示在联系处方者请求更换药物前，会先尝试内部或外部替代策略。与牙医的沟通尤为特殊，多数药师反映牙医在抗生素无法调配时往往缺乏提出替代方案的信心，常要求药师"酌情处理"。

处方者沟通的挑战与策略

处方者沟通是PI过程中的关键环节。药师将处方者区分为"老"和"新"两类，老处方者更可能偏离规范处方，医患关系紧密但对药师常持轻视态度；而新处方者则处方更规范，更能听取药师意见。沟通障碍主要体现在非工作时间联系困难、秘书转接阻碍、医院处方者身份不明等方面。部分药师通过获取医师直拨电话、使用安全消息服务或必要时转诊其他医师来应对这些挑战。

干预记录与患者指导的实践差异

所有药师都会在处方上记录变更，但仅有最相关的PI会被记录在专用支持系统（国家电子文件夹或本地活页夹）中，主要原因是耗时过多。当药师与处方者意见不合或希望保留处方作为学习工具时，会更倾向于进行正式记录。

在抗生素调配和患者指导环节，药师面临制度限制的困境。即使识别出不必要的处方（如流感患者使用抗生素），法国法规也要求药师在缺乏药理学论据的情况下必须调配。一位药师提到，尽管无法拒绝调配，但仍尝试通过控制发放盒数来调节。患者指导的内容包括用药方法、副作用管理、自我药疗风险意识等，但指导时间长短常受患者态度（压力、愤怒）和健康素养水平影响。

研究结论与讨论

药物干预是优化抗生素门诊使用、减少不必要调配的有效手段。研究识别出的影响因素与COM-B系统（能力、机会、动机-行为）相吻合，包括药师的知识和能力、环境机会以及行为动机。自2024年6月起，法国赋予药师在特定情况下（10岁以上儿童和成人的咽炎、16-60岁患者的膀胱炎）进行快速诊断测试后直接开具抗生素的权限，这为将本研究发现的决策因素纳入药师培训提供了重要契机。

研究强调，处方相关信息（特别是诊断和辅助检查结果）的获取是影响PI质量的关键。与医院药师不同，社区药师难以直接获取完整的患者数据，这导致替代方案建议存在不确定性。优化法国已有但使用不足的共享医疗记录可能成为改善信息共享的途径。

尽管研究存在选择偏倚和回忆偏倚的局限性，但样本的多样性（涵盖不同年龄、性别、执业环境和专业背景的药师）和数据饱和的实现确保了发现的可靠性。研究结果提示，通过明确角色定位、促进诊断信息共享、统一处方者和药师的指南标准，以及将临床推理因素纳入药学教育，可显著提升社区药师在抗生素合理使用中的贡献。