青春期前女童肿瘤生育力保存：加拿大与法国儿科肿瘤医生对卵巢组织冷冻保存的伦理与实践观

《Journal of Law, Medicine & Ethics》：Oncofertility in Prepubertal Girls: A Qualitative Study of Canadian and French Pediatric Oncologists’ Perspectives on Ovarian Tissue Cryopreservation

为解决儿童癌症治疗导致的生育力损伤问题，研究人员开展了一项关于卵巢组织冷冻保存(OTC)的定性研究，通过访谈16名加、法儿科肿瘤医生，发现生育力保存(FP)被视为基本权利，但OTC成本、实验状态及恶性细胞回输风险构成主要障碍。研究强调将FP纳入公共医保以保障公平，为完善儿科肿瘤生育政策提供了关键依据。

　　

当一个小女孩被诊断出癌症时，拯救生命无疑是首要任务。然而，随着化疗和放疗技术的进步，儿童癌症的存活率已大幅提高，一个新的问题日益凸显：这些强效治疗在杀死癌细胞的同时，也可能严重损害患者的卵巢功能，导致其成年后面临不孕的风险。对于尚未经历青春期的女童而言，她们无法像成年女性那样通过冷冻卵子或胚胎来保存生育能力，目前唯一可行的选项是卵巢组织冷冻保存(Ovarian Tissue Cryopreservation, OTC)。这项技术通过手术获取并冷冻一部分卵巢组织，待患者治愈并成年后，再将其移植回体内，以期恢复生育功能和内分泌功能。尽管全球已有超过200例经OTC后成功生育的报道，但这背后却交织着复杂的伦理、法律和社会政策挑战。尤其是在儿科领域，决策必须由父母代为做出，这涉及到如何平衡当前的手术风险与未来的生育利益，以及如何应对OTC技术本身的不确定性和高昂成本。不同国家的医疗体系和政策法规，使得卵巢组织冷冻保存的可及性和公平性存在巨大差异。为了深入理解这些挑战，一篇发表在《Journal of Law, Medicine & Ethics》上的研究，对加拿大和法国的儿科肿瘤医生进行了一次深入的访谈，揭示了医疗实践者眼中的困境与希望。

研究者们采用了定性研究中的访谈法来收集数据。这项研究是一个混合方法研究中的定性阶段，其访谈提纲的设计基于前期一项针对260名儿科血液学家/肿瘤学家的问卷调查结果。在2022年11月至2023年8月期间，研究者邀请了参与过前期问卷调查的81名法国和加拿大医生进行半结构化访谈，最终有16名医生（10名来自法国，6名来自加拿大）参与。访谈通过视频会议进行，持续时间从22分钟到68分钟不等。访谈内容围绕五个主题展开：在儿科肿瘤生育力领域的经验和观点、OTC涉及的伦理问题（如成本、卵巢组织死后处置）、关于生育力保存(FP)的信息告知法律义务、对FP项目的建议以及参与者的社会人口学信息。所有访谈录音被逐字转录后，研究者采用Braun和Clarke（2006）的主题分析法进行分析，并使用NVivo软件进行辅助。为确保分析的可信度，一位外部研究人员对15%的转录文本进行了独立编码，出现分歧时通过讨论达成一致。研究获得了加拿大蒙特利尔大学和法国巴黎圣路易医院伦理委员会的批准。

研究结果

1. 参与者特征

参与研究的16名儿科肿瘤医生中，男性（10人）多于女性（6人）。大多数医生拥有丰富的临床经验，8人拥有15-24年经验，5人拥有25-34年经验。他们来自两国不同的地区，加拿大的参与者来自安大略省（3人）、不列颠哥伦比亚省（1人）、曼尼托巴省（1人）和新斯科舍省（1人）；法国的参与者则来自巴黎-法兰西岛大区（3人）等多个大区。

2. 主题分析

分析识别出三个核心主题：

2.1. 生育力保存是儿科肿瘤护理的组成部分

所有参与者，无论国籍，都一致认为生育力保存是儿科癌症护理中不可或缺的一部分。他们将其描述为一项“基本权利”和“护理的核心内容”。一位法国医生甚至指出，在预见到治疗可能导致不育时，不提供FP选项是“不可想象的、不道德的”。参与者们强调了沟通的重要性，即使最终无法提供OTC，与家庭进行讨论本身也是对患者和家属担忧的尊重。在法律框架方面，多数参与者支持要求医生告知FP信息的政策，但他们认为这更多是出于道德职责和良好实践，而非仅仅是法律强制。一位加拿大医生提到，在诉讼盛行的体系下，如果家庭未被提供FP选项而后出现不孕，医生可能面临法律风险。

2.2. 卵巢组织冷冻保存的成本与缺乏医保覆盖限制了生育力保存的获取并导致不公

加法两国的参与者普遍认为，OTC费用应由公共医疗系统承担，以促进公平。法国医生指出，儿童癌症治愈率高且患者数量相对较少，OTC对医疗系统的总体成本是可接受的。他们认为，如果不覆盖费用，许多家庭将无力承担，这对已背负癌症重担的家庭是雪上加霜，并损害了女孩未来的母亲权利。加拿大医生则解释，OTC在加拿大（除魁北克省外）未获覆盖，部分原因是儿科肿瘤患者数量少，难以引起政府重视。尽管多数加拿大医生主张公共覆盖，但有一位医生认为，鉴于OTC最终成功妊娠的比例很低，完全由公共系统覆盖不合理，建议应像其他健康研究一样由专项基金支持。

2.3. 卵巢组织冷冻保存的风险与不确定性使实践复杂化

参与者们指出了多方面不确定性。首先是不孕风险的不可预测性，有些被判定为不孕的患者后来却自然怀孕，而一些童年未获OTC的女性成年后可能会对当年的医生表示责备或后悔。其次是OTC技术地位的模糊性。大多数加拿大医生仍认为OTC是实验性的，主要担忧在于卵巢组织移植(Ovarian Tissue Transplantation, OTT)时可能存在恶性细胞回输的风险，他们认为这对所有癌症类型都是一个理论上的问题。相比之下，多数法国医生则认为OTC本身已不再是实验性的，问题在于移植环节。他们相信，随着医学进步，特别是分子工具的发展，恶性细胞的风险是可控的。不过，一位法国医生引用其研究发现，在残留病变为阴性的情况下，仍在卵巢组织皮质中检测到残留疾病标志物，对此表示担忧。

讨论与结论

这项研究首次深入探讨了加法两国儿科肿瘤医生对OTC的看法。研究结果将生育力保存提升至儿童“开放未来权利”的伦理高度。这一权利要求保护儿童未来的选择权，直至其成年能够自行行使。从生殖公正的角度看，保障FP访问权，特别是对女童，是一项保护性干预措施。

研究揭示了“提供”与“覆盖”OTC之间的关键区别。“提供”指医疗技术在某地的可用性，“覆盖”则指费用是否由公共医保承担。在加拿大，政策和资金的缺位构成了主要障碍，导致了地域和社会经济层面的不公。例如，魁北克省虽覆盖OTC费用，但储存期仅限5年，这对于需要等待至少10年才可能使用组织的青春期前女童而言是不足够的。

尽管医生们将FP视为基本权利，但OTC技术的不确定性，尤其是OTT的成功率和安全性问题，构成了现实的伦理张力。一方面要捍卫未来的生育自主权，另一方面又要避免当前对儿童造成的手术风险和卵巢储备损伤。政策制定需要在推动这项权利的同时，加大对OTC和OTT研究的投入，以降低风险，提高成功率。此外，提供OTC本身可能向社会传递“基因母亲身份至关重要”的信号，因此，在咨询中必须确保家庭拥有真正的选择自由，避免增加社会压力。

综上所述，该研究强调，将卵巢组织冷冻保存系统地提供并纳入公共医疗覆盖，是保障青春期前癌症女童未来生殖自主权的关键一步。这不仅是临床实践问题，更关乎健康公平、儿童权利以及政策制定者如何在前沿科技与伦理困境中做出明智的抉择。