冠状动脉粥样硬化斑块逆转治疗策略：病理生理与影像学评估共识（ESC 2025科学声明第一部分）

《European Journal of Preventive Cardiology》：Therapies leading to coronary atherosclerosis plaque regression: a scientific statement of the European Association of Preventive Cardiology, the European Association of Cardiovascular Imaging of the ESC, the ESC Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, and the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy Part 1: Atherosclerosis Pathophysiology and Imaging Evaluation

本文针对冠状动脉疾病（CAD）这一全球主要致死病因，由欧洲预防心脏病学协会等多家权威机构联合发布科学声明，系统综述了动脉粥样硬化斑块逆转的病理机制及影像学评估技术。研究指出，早期通过冠脉CT血管成像（CCTA）等无创技术识别亚临床斑块，并结合降脂、抗炎等疗法可实现斑块稳定甚至逆转，为心血管疾病（CVD）预防提供了从风险因素管理向斑块靶向治疗转变的新范式。该共识为临床实践和未来研究划定了关键方向，具有重要指导意义。

　　

冠状动脉疾病（CAD）是全球范围内导致死亡的主要原因之一。尽管早期识别和治疗心血管危险因素至关重要，但近年来研究发现，通过无创影像技术（如冠脉CT血管成像）可在疾病早期检测冠状动脉粥样硬化，并利用现有或新兴治疗手段实现斑块的稳定甚至逆转。这一进展为心血管疾病预防开辟了新途径，使针对斑块本身的靶向治疗和疗效监测成为可能。然而，目前相关证据分散，且影像技术用于大规模筛查的可行性与成本效益仍不明确。为此，欧洲预防心脏病学协会等多家ESC下属机构联合发布科学声明，旨在总结斑块逆转的病理机制与影像评估进展，为临床实践和研究提供依据。

本研究主要基于现有循证医学证据，系统梳理了动脉粥样硬化斑块进展与逆转的病理生理机制，并对比分析了多种影像技术的优劣。关键方法包括：（1）通过文献综述整合斑块形成中内皮功能障碍、脂质沉积、炎症应答等分子机制；（2）评估无创技术如CCTA、PET、MRI及有创技术如IVUS、OCT的空间分辨率、可及性、重复性等指标；（3）结合临床研究数据（如PARADIGM、SCOT-HEART等注册研究）验证影像学生物标志物的预后价值。

动脉粥样硬化病理生理学概述

动脉粥样硬化始于青少年时期， silently 进展数十年。内皮功能障碍是早期关键事件，由血脂异常、高血压等因素触发，导致低密度脂蛋白（LDL）在动脉壁滞留形成脂肪条纹，并引发单核细胞募集分化为巨噬细胞，吞噬脂质形成泡沫细胞。平滑肌细胞（SMC）迁入内膜产生纤维帽，覆盖脂质核心。斑块进展中，坏死核心扩大、新生血管破裂出血及钙化加剧不稳定性。斑块破裂或内皮侵蚀可引发血栓，导致急性冠综合征。研究表明，强化降脂治疗可通过减少炎症、增强胆固醇逆转运等机制促进斑块稳定和逆转，例如靶向Netrin-1受体Unc5b可改善巨噬细胞efferocytosis（凋亡细胞清除能力），使小鼠斑块负荷降低40%。

动脉粥样硬化的影像学评估

影像技术是量化斑块负荷、评估治疗反应的核心工具。无创技术中，冠脉CTA因高空间分辨率（0.3–0.6 mm）和低辐射剂量（1–5 mSv）成为首选，可识别低衰减斑块（LAP<30 HU）等高风险特征，其负荷>4%时心梗风险增加5倍。AI辅助的自动化斑块分析提升了量化效率，但标准化仍是挑战。PET成像（如¹⁸F-氟化钠）可评估斑块微钙化活动，预测心梗风险；MRI则通过斑块-心肌信号强度比（PMR>1.4）关联斑块不稳定性。有创技术中，IVUS可精确测量斑块体积和成分（如虚拟组织学IVUS），是临床试验的金标准；OCT凭借10–20 μm分辨率精准评估纤维帽厚度，但穿透力有限。混合导管技术（如IVUS-OCT）整合多模态信息，提升对易损斑块的识别能力。

结论与展望

本共识强调，基于影像的斑块动态监测为靶向治疗提供了新思路。CCTA和IVUS等技术在评估降脂、抗炎药物疗效方面已作为替代终点应用于临床试验。然而，人群级筛查的伦理经济挑战、技术标准化不足及AI算法泛化性仍是待解决问题。未来需前瞻性验证影像学生物标志物对临床决策和预后的影响，并优先锁定高危人群实施精准干预。该声明为推动动脉粥样硬化管理从“危险控制”迈向“斑块逆转”奠定了理论基础。