冠状动脉粥样硬化斑块消退疗法：ESC专家共识解读（第二部分）——药物对动脉粥样硬化的特异性作用

《European Journal of Preventive Cardiology》：Therapies leading to coronary atherosclerosis plaque regression: a scientific statement of the European Association of Preventive Cardiology, the European Association of Cardiovascular Imaging of the ESC, the ESC Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, and the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy Part 2—drugs’ specific effect on atherosclerosis

本共识声明由欧洲预防心脏病学协会等四大权威机构联合发布，系统回顾了不同药物疗法对冠状动脉粥样硬化斑块消退的影响。研究通过IVUS、CCTA等影像学技术证实，他汀类药物（尤其是高强度他汀）能显著诱导斑块体积缩小和成分改善（如增加纤维帽厚度、减少脂质核心），而非他汀类降脂药（如PCSK9抑制剂、依折麦布）及抗炎药物（如秋水仙碱）也显示出调节斑块进展的潜力。该共识为动脉粥样硬化的靶向治疗提供了重要循证依据，推动了心血管疾病防治策略从风险因素控制向直接干预斑块的转变。

　　

心血管疾病至今仍是全球范围内的首要死因，而冠状动脉粥样硬化是其核心病理基础。长期以来，临床治疗的重点集中于控制血压、血糖、血脂等危险因素，然而，动脉粥样硬化斑块本身的进展与转归，直至近年才随着影像学技术的飞跃而得以被精准观测。这引发了一个关键的科学与临床问题：除了降低危险因素，药物能否直接作用于斑块，使其停止生长甚至缩小（即斑块消退）？为了系统回答这一问题，由欧洲预防心脏病学协会（EAPC）、欧洲心血管影像协会（EACVI）等四大欧洲心脏病学会（ESC）下属权威机构组成的专家小组，在《European Journal of Preventive Cardiology》上发表了这份重要的科学声明。本文是该共识的第二部分，聚焦于不同药物类别对冠状动脉粥样硬化的直接作用，为临床实践提供了前沿的循证医学证据。

研究者们主要通过系统回顾和分析大量已发表的临床研究来展开工作。这些研究普遍采用先进的影像学技术来定量评估冠状动脉斑块的变化。核心方法包括：血管内超声（IVUS），能够精确测量斑块的总体积和百分比斑块体积（PAV），是评估斑块消退的金标准之一；冠状动脉CT血管成像（CCTA），作为一种无创技术，可用于评估斑块总体积、非钙化斑块体积、低衰减斑块体积以及钙化斑块体积等成分的变化；光学相干断层扫描（OCT），提供高分辨率的斑块微观结构信息，如纤维帽厚度；此外，一些研究还利用了氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG-PET/CT） 来评估斑块内的炎症活动。分析的对象涵盖了来自多项随机对照试验（RCT）和观察性研究的广大患者队列，包括稳定型冠心病（CAD）、急性冠脉综合征（ACS）以及具有心血管高危因素的人群。

降脂疗法：他汀类药物

他汀类药物拥有最充分的证据支持其诱导斑块消退的作用。多项采用IVUS的研究（如REVERSAL、ASTEROID、SATURN）一致表明，他汀治疗，特别是高强度他汀，能够导致总动脉粥样硬化体积（TAV）和百分比斑块体积（PAV）的显著减小。这种作用呈现剂量依赖性，并与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降低程度密切相关。除了降低脂质，他汀还能改变斑块成分：增加斑块纤维帽厚度和胶原含量，减少脂质核心和巨噬细胞浸润，从而促进斑块稳定。CCTA研究（如PARADIGM注册研究）进一步证实，他汀治疗者其非钙化斑块和低衰减斑块（通常被认为是高风险斑块）的进展速度更慢，而钙化斑块体积则可能增加，这被解释为斑块趋于稳定的标志。

降脂疗法：非他汀药物

依折麦布（Ezetimibe）：在他汀基础上加用依折麦布对斑块消退的影响结果不一。部分研究（如PRECISE-IVUS、ZIPANGU研究）显示联合治疗能带来额外的PAV减小，但另一些研究（如ZEUS试验）则未观察到显著差异。近期meta分析倾向于支持联合治疗在促进斑块回归方面优于他汀单药。

PCSK9抑制剂：这类新型降脂药显示出强大的斑块消退潜力。GLAGOV试验表明， Evolocumab能显著降低PAV和TAV。PACMAN-AMI试验和HUYGENS试验也分别证实了Alirocumab和Evolocumab在急性心肌梗死患者中能诱导斑块显著消退。研究还提示PCSK9抑制剂可能通过独立于LDL降低的抗炎机制发挥作用。

Omega-3脂肪酸：证据存在争议。EVAPORATE试验报告二十碳五烯酸（EPA）能导致低衰减斑块和纤维脂肪斑块的消退，但其他研究未发现其对总斑块体积的显著影响。

CETP抑制剂：如Torcetrapib，在ILLUSTRATE试验中未显示出对冠状动脉粥样硬化的有益作用。

抗炎疗法

炎症在动脉粥样硬化进展中扮演关键角色。CANTOS试验证明，靶向白细胞介素-1β（IL-1β）的卡那单抗（Canakinumab）能降低心血管事件风险。低剂量秋水仙碱（Colchicine） 在COLCOT和LoDoCo2等大型临床研究中被证实能减少慢性冠心病患者的心血管事件。一项前瞻性CCTA研究提示，秋水仙碱可能与低衰减斑块体积的减少相关。此外，用于治疗银屑病的生物制剂也被观察到可减缓冠状动脉粥样硬化的进展。然而，一些近期研究（如关于心肌梗死后使用秋水仙碱的试验）并未显示其对斑块微观结构的显著影响，其确切机制仍需深入探索。

抗高血压与抗糖尿病疗法

关于抗高血压药物直接作用于动脉粥样硬化的证据较少且不明确。AQUARIUS、OLIVUS和CAMELOT等试验未能一致证明血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对斑块消退的明确益处，尽管某些药物（如氨氯地平）显示出延缓斑块进展的趋势。抗糖尿病药物方面，吡格列酮（Pioglitazone）在PERISCOPE试验中显示出延缓动脉粥样硬化进展的作用。西格列汀（Sitagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）的研究提示其可能减缓斑块进展，而利拉鲁肽（Liraglutide）则被发现可能增加纤维斑块体积，提示其有促进斑块稳定的潜力。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等新型药物的研究正在进行中。

本共识声明系统梳理了现有证据，明确指出他汀类药物是当前诱导冠状动脉粥样硬化斑块消退证据最充分的疗法，其效果与LDL-C降低幅度直接相关。非他汀降脂药，特别是PCSK9抑制剂，以及抗炎药物如秋水仙碱，已成为动脉粥样硬化靶向治疗的新兴力量。然而，所有疗法带来的斑块体积绝对变化通常有限，这凸显了未来研究需要致力于识别能从更积极干预中获益的高风险患者，并开发更有效的疗法。随着CCTA等无创影像技术的普及，未来心血管疾病的防治范式可能发生革命性转变：从单纯控制危险因素，转向早期识别动脉粥样硬化本身，并对其进行直接、个性化的靶向治疗。这为在原发性预防和慢性冠心病管理中实现更精准的风险分层和治疗决策开辟了充满希望的前景。要实现这一愿景，未来仍需开展精心设计的大型随机临床试验，以明确无创斑块评估在风险分层中的价值，并确定最优的斑块靶向治疗策略。