综述：慢性低钠血症的治疗及其与渗透性脱髓鞘综合征相关的争议

《Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism》：Treatment of chronic hyponatremia and controversy about osmotic demyelination syndrome

慢性低钠血症需根据病因和血容量状态个体化治疗。低血容量型首选等渗盐水纠正，高血容量型以限水联合祥利尿剂为主，SIADH型推荐限水联合口服尿素或抗血管加压素受体药。治疗需严格限制纠正速度，高危患者24小时钠升幅不超过8 mmol/L，以预防渗透性脱髓鞘综合征。研究重点在于优化治疗策略并制定更精准的限值标准。

　　

Julia Beck

内分泌学、糖尿病与代谢学，巴塞尔大学医院，瑞士巴塞尔

摘要

慢性低钠血症的治疗需要仔细诊断其根本原因，以便相应地调整治疗方案。等渗盐水仍是低血容量性低钠血症的首选治疗方法，而在高血容量状态下则更倾向于采用限液和袢利尿剂。对于由肾上腺功能不全引起的低钠血症，皮质类固醇替代疗法是一线治疗手段。在不适当抗利尿综合征（euvolemic syndrome of inappropriate antidiuresis）中，一线治疗是限液，口服尿素或血管加压素受体拮抗剂可作为二线选择。新的治疗策略，如蛋白质补充和SGLT2抑制剂，也显示出良好的辅助效果。低钠血症治疗中最令人担忧的并发症是渗透性脱髓鞘综合征，这种并发症在严重低钠血症（血钠水平≤105 mmol/L）、酒精中毒、营养不良、肝病或低钾血症患者中风险最高。现行指南建议将血钠水平的纠正速度控制在每24小时≤10–12 mmol/L（高风险患者≤8 mmol/L）。正在进行的研究旨在探索未来的治疗选项，并积累关于纠正速度限制的证据，以改善慢性低钠血症患者的预后。

章节摘录

慢性低钠血症的治疗

对于血清钠水平≤120 mmol/L的严重低钠血症患者，治疗时需考虑两个基本临床问题：发病的急迫性以及是否存在严重的神经系统症状。这些问题的答案至关重要，因为它们决定了治疗的紧迫性和强度。急性、症状严重的低钠血症（如癫痫发作、昏迷或因脑水肿导致的脑疝）需要立即治疗。

慢性低钠血症治疗中的推荐纠正限度

2007年和2013年，美国专家小组建议将慢性低钠血症的血钠纠正速度控制在每24小时10–12 mmol/L，48小时内不超过18 mmol/L。对于具有渗透性脱髓鞘综合征高风险的患者（血清钠水平≤105 mmol/L、酒精中毒、营养不良、晚期肝病或低钾血症），建议采取更严格的限制措施，即24小时内血钠水平最高不超过8 mmol/L，每日治疗目标仅为4–6 mmol/L [59*, 60*]。欧洲指南也提出了类似建议。

低血容量性低钠血症

等渗盐水（0.9%氯化钠）是低血容量性低钠血症的一线治疗手段。通过补充钠离子和细胞外液容量，可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和精氨酸血管加压素（AVP）的释放，从而在纠正容量不足后促进水分排泄。但由于这种利尿作用可能导致血清钠水平迅速升高，中度至重度低钠血症患者需要特别关注。

渗透性脱髓鞘综合征

渗透性脱髓鞘综合征（ODS）是慢性低钠血症快速纠正过程中的一种罕见但严重的并发症。这一并发症凸显了治疗低钠血症时需要把握的微妙平衡：纠正速度过慢可能导致持续的脑水肿，而纠正速度过快则可能导致不可逆的髓鞘损伤。

结论

对慢性低钠血症进行适当的检查和鉴别诊断至关重要，因为其最佳治疗方案取决于其根本原因。有多种治疗方法可供选择，每种方法都根据患者的容量状态和低钠血症的病因进行个性化调整。等渗盐水输注仍是低血容量性低钠血症的治疗基石，而限液和袢利尿剂则是高血容量性低钠血症的主要治疗手段。

总结

慢性低钠血症的管理需要仔细评估其根本原因，因为治疗方案必须根据患者的容量状态进行调整。等渗盐水输注仍是低血容量性低钠血症的首选治疗方法，而限液和袢利尿剂则是高血容量性低钠血症的标准治疗措施。在不适当抗利尿综合征（SIAD）中，主要治疗措施是限液，同时可使用口服尿素和血管加压素受体拮抗剂（vaptans）。

未引用的参考文献

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致谢

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利益冲突声明

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