紧急起始腹膜透析与血液透析治疗终末期肾病重度高钾血症的前瞻性对照研究：疗效与预后比较

《Clinical Kidney Journal》：Urgent initiation of hemodialysis versus peritoneal dialysis in severe hyperkalemia: a prospective study

本研究针对终末期肾病（ESKD）伴重度高钾血症（血清钾>6.5 mEq/L）患者，对比了紧急起始腹膜透析（PD）与血液透析（HD）的血钾清除效果及临床结局。通过前瞻性队列研究发现，两种透析方式在血钾下降轨迹、住院时间和12个月死亡率方面均无显著差异，挑战了HD优于PD的传统认知，为医疗资源受限地区提供了PD作为紧急肾脏替代治疗（KRT）的有效依据。

　　

当终末期肾病（ESKD）患者遭遇血清钾浓度飙升至6.5 mEq/L以上的危急状况时，临床医生常面临透析方式的选择困境。传统观念认为血液透析（HD）因清除效率高而作为首选，但这一认知缺乏直接比较证据。墨西哥瓜达拉哈拉市民医院肾脏科团队在《Clinical Kidney Journal》发表的前瞻性研究，首次系统评估了腹膜透析（PD）与HD对重度高钾血症的干预效果，揭示了令人意外的临床等价性。

研究背景：高钾血症的治疗困局

肾脏功能是调控钾排泄的核心器官，随着肾小球滤过率（eGFR）下降，高钾血症风险显著攀升。ESKD患者常合并糖尿病、心力衰竭等疾病，加之肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等药物的使用，进一步加剧钾稳态失衡。KDIGO指南明确将药物治疗无效的高钾血症列为肾脏替代治疗（KRT）的启动指征，但关于HD与PD的疗效优劣之争始终缺乏高质量证据支持。

研究方法：严谨设计的临床队列

研究纳入2022-2024年连续收治的82例透析初治ESKD伴重度高钾血症患者，根据临床实际情况分为PD组（34例）、HD组（37例）和保守治疗组（11例）。所有患者均在入院6小时内完成透析导管置入，PD组采用自动化腹膜透析（APD）方案，住院期间平均进行45次交换；HD组使用含钾2.0 mmol/L的透析液，平均接受4.6次治疗。主要终点为住院期间血清钾动态变化轨迹，次要终点包括导管功能障碍、住院时间和12个月生存率。

关键技术方法

研究采用前瞻性队列设计，通过离子选择性电极法每日监测血钾浓度。PD组使用Tenckhoff导管实施高剂量透析（初始交换量1500mL，每日30次自动化交换），HD组采用隧道式中心静脉导管及个体化处方。统计学分析运用广义最小二乘法（GLS）模型控制混杂因素，并采用Kaplan-Meier曲线评估血钾正常化时间。

研究结果

1. 血钾清除效率无显著差异

入院时各组血钾中位数达6.99 mEq/L（6.7-7.6）。透析启动后第1天，PD组与HD组血钾分别降至6.03 mEq/L和5.90 mEq/L（p=0.267），第5天均接近正常范围（4.74 mEq/L）。至第15天，两组仍维持稳定钾水平（PD组3.7 mEq/L vs HD组4.26 mEq/L，p=0.106），且均未出现重度高钾血症复发。

2. 高钾血症持续风险相似

Kaplan-Meier分析显示，两组患者在透析第3天后高钾血症风险均降至25%以下（log-rank p=0.78）。线性回归模型证实年龄、血肌酐（sCr）和eGFR与血钾变化相关，但透析方式并非独立影响因素（PD vs HD系数:-0.327，p=0.105）。

3. 保守治疗组血钾反弹显著

保守治疗组血钾在住院第5天后出现反弹，第10-15天再度升至危险水平。与此对比，PD/HD组均保持长期稳定，凸显KRT对电解质管理的必要性。

4. 临床结局趋同

导管功能障碍发生率（PD组11.76% vs HD组13.51%）、中位住院时间（5天）及12个月死亡率（26.8%）均无组间差异。生存分析显示保守治疗组有更低生存趋势，但未达统计学意义（log-rank p=0.749）。

结论与启示

本研究通过动态血钾监测证实，PD在紧急起始透析场景中具有与HD相当的钾清除能力。这一发现挑战了HD优先的传统临床实践，为医疗资源不均衡地区提供了重要循证依据。研究者特别指出，PD采用无钾透析液持续治疗的模式，可能通过平稳的溶质清除曲线避免HD间歇性治疗引发的血钾波动。尽管研究存在非随机分组的局限性，但其结果支持开展更大规模随机对照试验，有望推动ESKD急症治疗指南的更新。