比较[18F]FDG-正电子发射断层扫描和乳腺磁共振成像在预测HER2阳性早期乳腺癌患者的病理完全缓解及3年无侵袭性疾病生存率方面的效果：对PHERGain试验的一项计划外探索性分析

《ESMO Rare Cancers》：Comparing [18F]FDG–positron emission tomography and breast magnetic resonance imaging to predict pathological complete response and 3-year invasive disease-free survival in HER2-positive early breast cancer patients: an unplanned exploratory analysis of the PHERGain trial

HER2阳性早期乳腺癌患者中使用[18F]FDG-PET和MRI评估治疗反应，发现MRI肿瘤缩小与PET一致性高（78.2%），且MRI完全缓解（CR）预测HR阴性患者pCR的PPV达85.5%。研究支持MRI可作为替代影像指导化疗去 escalation，尤其在PET unavailable时。

　　在乳腺癌的治疗中，精准评估肿瘤对治疗的反应对于制定个体化的治疗策略至关重要。HER2阳性早期乳腺癌（EBC）是乳腺癌的一个重要亚型，占所有侵袭性乳腺癌的15%-20%。这类患者通常接受新辅助治疗，即在手术前进行的治疗，以缩小肿瘤体积、提高手术切除率并改善长期预后。随着抗HER2治疗的发展，特别是双抗HER2阻断疗法（如曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合使用，简称HP）的应用，一些研究开始探索是否可以通过早期治疗反应评估来减少或避免化疗（CT），从而降低患者治疗负担和副作用。

PHERGain研究是一项国际多中心的II期临床试验，其主要目标是评估基于[¹⁸F]FDG-PET的病理完全缓解（pCR）适应性策略是否能够安全地用于HER2阳性EBC患者，以减少或避免化疗。该研究显示，采用这一策略的患者中，有37.9%实现了pCR，且所有遵循该策略的患者的3年侵袭性无病生存率（iDFS）达到了94.8%。这些结果表明，通过[¹⁸F]FDG-PET评估早期治疗反应，可以有效地识别出那些对HP治疗反应良好的患者，从而避免不必要的化疗。

然而，[¹⁸F]FDG-PET在临床应用中存在一些限制，例如其成本较高、获取较为困难，且需要专业的影像学解读能力。因此，研究者开始探索其他影像学方法，如乳腺磁共振成像（MRI），作为替代手段。MRI在乳腺癌的评估中具有广泛的应用，不仅可以用于评估肿瘤的大小和分布，还能监测新辅助治疗的效果，并在术前帮助制定手术计划。此外，MRI在某些情况下可能比[¹⁸F]FDG-PET更具可及性和经济性。

在这项研究中，分析了PHERGain试验中一组患者（组B，共285例）的影像学反应情况，探索MRI在早期治疗反应评估中的潜在价值。研究发现，MRI在评估肿瘤缩小方面与[¹⁸F]FDG-PET具有较高的准确性，达到了78.2%。然而，当使用RECIST v.1.1标准评估MRI的治疗反应时，其准确性较低，仅为61.1%。这表明，MRI在检测肿瘤缩小方面可能比在评估治疗反应（如部分缓解或完全缓解）方面更有效。

进一步分析显示，对于接受双抗HER2阻断治疗（HP）的患者，早期MRI检测到的肿瘤缩小（即任何直径的减少）与[¹⁸F]FDG-PET的反应状态之间具有良好的一致性。然而，对于使用RECIST标准定义的MRI反应，其一致性较低。研究还发现，[¹⁸F]FDG-PET反应者中，MRI检测到的肿瘤缩小与实现pCR的概率显著相关。具体而言，对于[¹⁸F]FDG-PET反应者，如果MRI检测到肿瘤缩小，实现pCR的概率为39.0%，而如果MRI未检测到肿瘤缩小，则实现pCR的概率为29.6%。这说明MRI在检测肿瘤缩小方面可能比RECIST标准更有效。

在3年iDFS的预测方面，[¹⁸F]FDG-PET反应者中，MRI检测到肿瘤缩小的患者具有更高的生存率（95.1%），而MRI未检测到肿瘤缩小的患者生存率较低（75.3%）。这表明，MRI在检测肿瘤缩小方面能够提供有价值的预后信息。此外，研究还发现，MRI在预测pCR方面的作用因激素受体（HR）状态而异。对于HR阴性肿瘤，MRI完全缓解（CR）的阳性预测值（PPV）较高，达到了85.5%，而在HR阳性肿瘤中，MRI完全缓解的PPV为61.5%。这可能意味着MRI在HR阴性肿瘤中的预测能力更强。

在研究中，还分析了早期和晚期MRI的反应情况。早期MRI（治疗后2个周期）检测到的CR和PR率分别为9.3%和45.8%，而晚期MRI（治疗后8个周期）检测到的CR和PR率分别增加至31.7%和38.3%。这表明，随着治疗周期的延长，MRI在检测肿瘤反应方面的能力有所提高。此外，研究还发现，MRI的客观反应率（ORR）在早期为55.1%，在晚期则增加至70.0%。这进一步支持了MRI在监测治疗反应方面的潜力。

然而，这项研究也存在一些局限性。首先，由于是未计划的探索性分析，可能会引入偏倚，因为研究设计并未专门针对这些问题进行规划。其次，治疗适应性决策是基于[¹⁸F]FDG-PET结果，而不是MRI结果，这使得无法直接比较这两种影像学方法的独立预测价值。此外，MRI的本地评估可能会影响结果的一致性和准确性，因为不同中心的影像技术和解读标准可能存在差异。最后，由于样本量相对较小，尤其是在分析HR亚组的预测价值时，研究结果的普遍性受到一定限制。

总体而言，这项研究提供了关于MRI在HER2阳性EBC患者早期治疗反应评估中的潜在应用的重要信息。尽管MRI在某些方面可能不如[¹⁸F]FDG-PET准确，但在某些情况下，它可以作为有效的替代方法，特别是在[¹⁸F]FDG-PET不可用的地区。此外，MRI在检测肿瘤缩小方面表现出较高的准确性，这可能使其成为一种可行的工具，用于指导新辅助治疗的调整，特别是在没有CT的情况下。然而，为了将MRI纳入临床实践，需要进一步的研究来验证其在不同患者群体中的预测能力，并探索其与其他预后工具的结合使用。

在未来的临床实践中，结合多种影像学和生物标志物可能有助于更精确地评估患者的治疗反应，并制定更个性化的治疗方案。随着医学影像技术的进步和个性化医疗理念的普及，MRI和其他影像学方法的整合使用可能会成为提高乳腺癌治疗效果的重要手段。此外，对于HR阴性肿瘤，MRI在预测pCR方面表现出更高的准确性，这可能提示在这些患者中，MRI可以作为更有效的工具。因此，进一步的研究将有助于明确MRI在不同亚型乳腺癌中的具体应用价值，并推动其在临床实践中的使用。