代表PCM4EU联盟，对欧盟现有的个性化癌症医疗领域进行全面评估

《ESMO Rare Cancers》：A comprehensive assessment of the existing landscape of personalized cancer medicine in the European Union, on behalf of the PCM4EU consortium

个性化癌症医疗实施现状显示，15国中93%的医生反馈分子检测报销不足（85.7%）和复杂技术缺乏（21.4%）为主要障碍，患者普遍要求更易懂的信息（29.6%）和遗传咨询（24.1%）。

　　### 个性化癌症医学在欧洲的现状：专业人员与患者的视角

个性化癌症医学（Personalized Cancer Medicine, PCM）是一种基于患者的肿瘤分子特征来制定治疗方案的精准医疗模式。近年来，随着基因组学和分子诊断技术的快速发展，PCM在欧洲乃至全球范围内取得了显著进展。然而，尽管技术不断进步，欧洲各国在PCM的实施上仍存在诸多不均衡现象。这些不均衡不仅体现在分子诊断技术的可用性上，还涉及治疗的可及性、报销制度以及患者对相关知识的理解程度。因此，本研究旨在通过调查欧洲15个国家的医疗肿瘤科医生、病理学家以及患者，全面评估PCM在欧洲的实施现状，识别存在的问题，并提出可能的改进方向。

#### 研究背景

欧洲每年有近350万例新发癌症病例，超过160万人因癌症去世。这一沉重的疾病负担促使各国加强癌症治疗的研究与实践。个性化癌症医学作为现代癌症治疗的重要组成部分，其核心理念是根据肿瘤的分子特征来选择最适合患者的治疗方案。这种基于个体化信息的治疗策略不仅提高了治疗的有效性，还降低了不必要的副作用，从而提升了患者的生活质量。

为了实现PCM的广泛应用，欧洲需要建立一个高效的分子诊断体系，以支持精准治疗的实施。然而，目前欧洲各国在分子诊断的实施上仍存在显著差异。部分国家已建立起完善的分子肿瘤委员会（Molecular Tumor Board, MTB）和相关基础设施，而另一些国家则仍处于探索阶段。此外，治疗的可及性、报销制度以及患者对治疗流程的了解程度也对PCM的推广构成了障碍。

欧洲的“战胜癌症计划”（Europe’s Beating Cancer Plan）旨在解决这些不均衡问题，通过整合资源和推动技术创新，提高欧洲范围内癌症患者的生存率和生活质量。在此背景下，PCM4EU联盟于2023年成立，目标是通过建立一个覆盖15个欧洲国家的项目，促进PCM的广泛实施。该联盟由多个合作伙伴组成，包括医疗肿瘤学、病理学、患者倡导组织和决策制定机构。

#### 研究方法

本研究采用了三种不同的问卷调查方式，分别针对医疗肿瘤科医生、病理学家和患者。这些问卷的设计基于已有文献，并经过专家团队的审核和调整，以确保其科学性和适用性。问卷内容涵盖了分子诊断的使用情况、可能的障碍以及患者对相关信息的了解程度。

对于医疗肿瘤科医生的问卷，主要关注不同肿瘤类型的分子诊断技术的可用性和报销情况。问卷中列出了15种肿瘤类型，包括非小细胞肺癌（NSCLC）、结直肠癌（CRC）、胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、肾癌/尿路上皮癌、胆道癌、胃肠道间质瘤和甲状腺癌。此外，还包含了胶质母细胞瘤和未知原发部位的癌症（CUP）以确保问卷的代表性。

病理学家的问卷则集中于不同分子诊断技术的使用情况，包括免疫组化（IHC）、荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）、微卫星不稳定性（MSI）、小规模（<50基因）和大规模（>50基因）的下一代测序（NGS）、靶向RNA测序、全外显子组测序（WES）、全基因组测序（WGS）、基因组检测、液体活检和肿瘤突变负担（TMB）等。问卷内容基于2023年欧洲肿瘤学会（ESMO）的一项研究，以评估欧洲范围内分子生物学技术的普及情况。

患者的问卷则基于之前的研究，并包含了关于患者对分子诊断的体验和对相关知识的了解程度。患者需要满足一定的条件才能参与调查，例如被诊断为局部晚期或转移性癌症，并且已经接受了分子诊断。问卷通过国家患者组织进行分发，并使用标准化的材料引导患者完成。

为了确保问卷的适用性，所有问卷均被翻译成参与国家的本土语言，因此共有16个版本：1个原始英文版和15个翻译版。问卷通过一个安全的网络平台进行收集，确保数据的匿名性和准确性。

#### 研究结果

在医疗肿瘤科医生的调查中，14个参与国家（93.3%）完成了问卷。结果显示，分子诊断在医疗肿瘤科的实施中仍存在不均衡现象。仅28.6%的国家（丹麦、法国、匈牙利和瑞典）将分子诊断作为医学肿瘤学专业培训的必修内容，其余71.4%的国家则通过讲座、研讨会或专门课程进行教学，但这些活动并非强制性。

在癌症的各个阶段，分子诊断的使用频率也有所不同。在初始诊断阶段，28.6%的国家（4个国家）表示从未或仅在研究环境下进行分子诊断。而在转移性癌症的情况下，71.4%的国家（10个国家）表示通常或总是进行分子诊断。对于罕见癌症和未知原发部位的癌症（CUP），78.6%的国家（11个国家）表示通常或总是进行分子诊断。

在报销制度方面，50%的国家（克罗地亚、丹麦、爱沙尼亚、匈牙利、挪威、葡萄牙和瑞典）表示分子诊断完全由公共报销覆盖。法国和荷兰则表示，如果患者的保险不完全覆盖成本，剩余费用将由公共报销或医院预算承担。而在立陶宛和波兰，患者需要自行承担未报销的费用。芬兰和意大利的报销政策因医院而异，而德国的报销则取决于患者的保险类型，可能由公共或私人保险承担，或者由患者自行支付。

在分子诊断的可及性方面，仅有4个国家（爱沙尼亚、荷兰、挪威和瑞典）表示实现了平等的可及性。其余国家则指出存在地区和机构间的差异。立陶宛在问卷完成后，对报销政策进行了调整，某些基因面板现在已纳入公共报销范围。

对于病理学家的调查，13个国家（92.3%）完成了问卷，表明分子肿瘤委员会（MTB）在大多数国家已经建立。这些MTB在不同国家的组织形式各异，有些国家建立了国家级的MTB，而另一些则在区域或机构层面开展。波兰表示他们正在启动一个MTB。

在不同分子诊断技术的可用性方面，结果显示，较为简单的技术如IHC、FISH、PCR、MSI和小规模NGS面板在所有国家均有应用，而较为复杂的如全RNA测序、WES和WGS则在部分国家尚未普及。例如，克罗地亚、爱沙尼亚和立陶宛的复杂测序技术仅在私立实验室中进行。此外，部分国家的实验室缺乏国际标准化组织（ISO）的认证，这可能影响测试结果的准确性和一致性。

在患者调查中，共有288名患者完成了问卷。挪威和克罗地亚的患者数量最多，分别占30.2%和17.0%。最常见的肿瘤类型是乳腺癌（36.5%）和卵巢癌（16.3%）。大多数患者（80.9%）在大学医院或癌症中心接受治疗，且多数患者（56.9%）居住在距离医院30公里以内的范围内。

其中，87.5%的患者表示曾接受过分子诊断，而12.5%的患者不确定是否进行过相关测试。接受分子诊断的患者中，42.5%在初始诊断时接受测试，32.6%在治疗期间接受测试，7.3%在所有标准治疗方案用尽后接受测试。大多数患者（82.1%）表示他们的医生安排了这些测试，而少数患者（9.5%）则自行寻找并请求进行测试。

在信息提供方面，66.7%的患者表示医生解释了分子诊断的潜在治疗影响，而27.0%的患者表示没有得到解释或不确定。30.2%的患者接受了遗传咨询，而62.3%的患者表示信息主要由医疗专业人员提供。此外，16.6%的患者通过在线研究获得了相关信息，而13.1%的患者表示没有收到任何信息。在信息理解程度上，患者表示中等程度的了解，但仍有改进空间。

部分患者（10.7%）表示他们支付了部分或全部的分子诊断费用，主要来自比利时、克罗地亚、芬兰、法国、德国、意大利、立陶宛、挪威和波兰。12%的患者不确定测试费用如何报销，而84.5%的患者表示费用由保险、公共报销或医院承担。

在知识测试中，超过一半的患者（55.6%）正确回答了关于基因与DNA的关系的问题。然而，关于遗传检测的知识较为薄弱，仅有31.2%的患者正确回答了使用血液样本或脸颊拭子进行遗传检测。对于分子诊断在肿瘤组织中的应用，72.6%的患者至少回答了一个正确选项，而只有0.3%的患者回答了所有问题。

在测试结果的解释方面，89.7%的患者表示希望了解检测到的突变是否具有遗传性，而4.8%的患者则表示不愿意知道，5.6%的患者不确定。最终，10.7%的患者检测到了遗传性突变，而33.3%的患者检测到了体细胞突变，其余患者则不确定或未检测到任何突变。44.4%的患者最终接受了基于分子诊断结果的靶向治疗，其中70%的患者参与了临床试验。此外，24%的患者表示需要转院才能获得相应的治疗。

在患者对分子诊断的满意度方面，总体满意度中等（中位数为3，即“较为满意”）。然而，接受靶向治疗的患者满意度较高（中位数为4，即“相当满意”）。关于跨国家临床试验的访问意愿，85.4%的患者表示愿意前往国外接受适当的治疗，其中38.6%的患者表示即使没有报销也会这样做。

#### 讨论

本研究揭示了欧洲在个性化癌症医学实施方面的不均衡现象。从医疗肿瘤科医生的角度来看，尽管分子诊断在某些国家已成为医疗肿瘤学培训的重要组成部分，但在大多数国家，这种技术的使用仍受到治疗可及性、报销政策和临床试验机会的限制。此外，尽管分子诊断在转移性、罕见或未知原发部位的癌症中更为常见，但其在某些肿瘤类型中的应用仍有限，这可能与缺乏针对这些分子特征的批准治疗药物有关。

病理学家的调查结果显示，大多数国家已经建立了分子肿瘤委员会（MTB），以促进多学科团队对分子诊断结果的讨论和应用。然而，部分国家的实验室缺乏ISO认证，这可能影响测试的标准化和结果的可靠性。此外，复杂分子诊断技术的可用性在某些国家仍有限，这限制了对某些肿瘤类型中潜在靶点的检测，从而影响了患者接受靶向治疗的机会。

从患者的角度来看，尽管大多数患者在治疗过程中接受了分子诊断，但仍有相当一部分患者未得到足够的信息。医疗专业人员在解释分子诊断的潜在影响方面表现良好，但遗传咨询的普及率较低，仅30.2%的患者接受过此类服务。这表明，患者对分子诊断的理解和接受度仍有待提高。此外，患者普遍希望获得更清晰的信息，这反映了在患者教育和沟通方面仍需加强。

尽管本研究提供了关于欧洲PCM实施现状的宝贵信息，但仍存在一些局限性。首先，问卷未经过验证，可能导致不同国家之间对问题的理解存在差异。其次，问卷的参与者可能未能全面代表所有患者群体，特别是那些不愿意参与在线调查的患者。此外，由于问卷中未提供对问题的明确定义，可能导致回答的主观性。最后，由于只有15个欧盟国家参与了PCM4EU项目，研究结果可能无法推广到整个欧盟。

#### 结论

本研究全面评估了欧洲在个性化癌症医学实施方面的现状，揭示了各国在分子诊断技术的可用性、报销制度以及患者信息获取方面的不均衡现象。研究还指出了在沟通和患者教育方面的改进空间。通过建立DRUP-like临床试验网络和共享数据，PCM4EU联盟正在努力缩小这些差距，提高欧洲范围内患者的治疗可及性。未来，随着技术的进步和政策的完善，个性化癌症医学有望在欧洲实现更广泛的实施，为更多患者提供精准的治疗方案。