器械检出亚临床房颤管理策略的欧洲心律协会调研：临床实践异质性分析

《EP Europace》：Management of device-detected subclinical atrial fibrillation: A european heart rhythm association survey

本刊推荐：为解决器械检出亚临床房颤（DDAF）管理标准不一的临床难题，欧洲心律协会（EHRA）开展了一项涵盖46个国家222名医师的调研。结果显示：DDAF在起搏器/植入式心律转复除颤器（PM/ICD）随访中发生率>10%（37%受访者），抗凝治疗主要依据CHA2DS2-VA评分和房颤持续时间，但AF筛查实施率低（隐源性卒中后植入式循环记录器ILR使用率仅31%）。研究揭示了EHRA社区内DDAF管理存在显著地域差异，为制定个体化治疗策略提供了现实依据。

　　

在心血管疾病领域，房颤（Atrial Fibrillation, AF）作为全球最常见的持续性心律失常，正以每几十年翻倍的速度增长，其导致的高致残率、死亡率和医疗负担已成为重大公共卫生挑战。然而，房颤的及时诊断始终面临巨大困难——约三分之一的患者表现为无症状发作，传统症状驱动和心电图（ECG）筛查模式极易漏诊。近年来，随着植入式心脏电子装置（Cardiac Implantable Electronic Devices, CIED）和消费者穿戴设备（如智能手表）的普及，医疗界迎来了房颤检测范式的革命：这些设备能够持续监测心律，意外检出大量无症状的“器械检出房颤”（Device-detected Subclinical Atrial Fibrillation, DDAF）。但机遇与挑战并存，DDAF的临床意义、抗凝治疗指征及筛查策略仍存在广泛争议，尤其缺乏全球范围的临床实践共识。

为描绘当前DDAF管理的真实图景，欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association, EHRA）科学倡议委员会发起了一项跨国医师调研，成果发表于《EP Europace》。该研究通过24道选择题覆盖了DDAF的检测手段、抗凝决策依据、地域实践差异等核心议题，旨在识别临床实践与指南的差距，推动管理策略的标准化。

研究方法上，团队于2025年1月7日至2月14日通过EHRA渠道招募了222名来自46国家的医师，按地域分为中欧、东欧、地中海欧洲、北欧及非欧洲国家五组。调研采用描述性统计和卡方检验分析分类变量，t检验比较连续变量，重点关注不同地域、医疗机构规模和经验背景的医师在DDAF管理中的异同。

研究结果

人口统计学特征

受访医师中82%来自欧洲，地中海欧洲国家参与者最多（附图1）。62%任职于大学医院，54%所在中心年植入PM超200台，但9%的机构无PM植入能力。83%的医师直接参与CIED随访，70%涉足远程监测，仅4%有卒中单元工作背景。地域间在机构类型、远程监测可及性等指标上存在显著差异（p<0.05）。

CIED检出的亚临床房颤管理

37%的受访者在>10%的CIED随访中发现DDAF。管理策略呈现高度异质性：仅34%医师常规开具动态心电图，47%启动装置远程监测，81%会安排超声心动图。抗凝决策主要依赖CHA₂DS₂-VA评分和AF持续时间（表1）：34%医师在AF>24小时时启动抗凝，26%选择>1-6小时，15%甚至将阈值降至>5-6分钟。地域差异显著（p<0.05），北欧医师更保守，而非欧洲及地中海地区更积极开展检查与治疗（附图2-3）。

ILR在隐源性卒中后的应用

仅31%的ILR植入用于卒中后房颤筛查，且地域差异巨大：地中海欧洲植入率达43±27%，北欧仅10±20%。筛查指征主要为MRI提示栓塞性病灶（52%）或完善检查后仍病因不明（51%）。60%的AF检出延迟1-6个月，75%的地中海中心完全依赖远程监测随访。

消费者穿戴设备的角色

85%医师接触过智能手表检测的房颤案例。设备主要用于症状性人群（83% palpitations患者）或卒中史者（64%），仅约三分之一支持基于年龄（≥65岁）或CHA₂DS₂-VA≥2的普筛。71%医师担忧假阳性引发患者焦虑，60%警惕过度诊疗（附图4）。

抗凝与心律控制策略的影响因素

CHA₂DS₂-VA评分（96%）和AF持续时间（93%）是抗凝决策核心依据，装置类型（25%）和AF负荷（35%）影响较小（附图5）。心律控制策略主要受症状（93%）和患者意愿（87%）驱动，AF消融指征集中于症状性、药物无效或进展为临床AF的患者（附图6）。

讨论与意义

本研究首次大规模揭示了DDAF管理的全球异质性：筛查实施率低、抗凝阈值未统一、地域实践差异显著。尽管NOAH-AFNET 6和ARTESiA试验证实了亚临床AF的卒中风险低于临床AF，但CHA₂DS₂-VA≥4人群仍可能从抗凝中获益。调研凸显了三个关键矛盾：技术进展与临床证据的脱节、指南推荐与现实实践的差距、个体化治疗与标准化管理的平衡。尤其值得注意的是，消费者设备数据的临床转化仍缺乏规范，而AI算法或许能未来优化诊断流程。

EHRA此调研为制定DDAF管理共识提供了关键实证基础，强调需结合血栓风险、AF负荷与患者价值取向进行个体化决策。随着穿戴设备的普及，医师将面临更多无症状心律数据的解读挑战，亟需通过教育项目与指南更新弥合实践分歧，让技术进步真正转化为患者获益。