心脏磁共振用于评估三维心室基质深度：对室性心动过速消融治疗的预后意义

《Heart Rhythm》：Cardiac magnetic resonance to evaluate 3D ventricular substrate depth: Prognostic implications for VT ablation approach

心室扑动复发预测与心脏磁共振通道深度的相关性研究，采用经心内膜消融策略，通过分析51例缺血性心肌病患者的CMR通道深度，发现最大通道深度≥7.2毫米的预测价值，且 epicardial渠道存在与复发风险增加相关。研究提出以7毫米为阈值可指导消融策略选择。

　　

Sara Vázquez-Calvo | Frida Eulogio-Valenzuela | Pasquale Valerio Falzone | Paz Garre | Till Althoff | Jean-Baptiste Guichard | Eduard Guasch | José María Tolosana | Roger Borras | Elena Arbelo | José T. Ortiz-Pérez | Susana Prats | Rosario J. Perea | Josep Brugada | Lluís Mont | Andreu Porta-Sanchez | Ivo Roca-Luque

西班牙巴塞罗那大学临床医院心血管研究所

摘要

背景

基于心肌瘢痕的导管消融是治疗瘢痕相关性室性心动过速（VT）的有效方法。在怀疑为心外膜性VT的情况下，尽管心外膜性VT的严重并发症风险较高，但仍可优先考虑采用心内膜-心外膜入路。此外，心脏磁共振（CMR）是评估心律失常基质并指导消融过程的宝贵工具。

目的

评估CMR测得的通道深度对消融方法选择的影响。

方法

2018年10月至2022年6月期间，共有51名患有左心瘢痕相关性VT的患者在临床医院接受了仅限心内膜的消融治疗（其中72.5%为缺血性心肌病）。CMR通道深度是根据受影响的心肌层和相应节段的壁厚度计算得出的。

结果

共分析了159个CMR通道。单变量分析显示，通道的最大深度和心外膜通道的存在是预测VT复发的唯一指标（OR值分别为1.85（1.11-3.13），p=0.02；以及1.22（1.15-1.41），p=0.04）。当通道深度超过7.2毫米时，预测VT复发的敏感性为100%，特异性为61.4%，阴性预测值为100%，曲线下面积为0.81。心外膜通道的存在同样具有100%的敏感性，但特异性（27.27%）和阳性预测值（17.95%）均低于通道最大深度。患者的1年VT复发率为13.7%。

结论

在患有左心瘢痕相关性VT的患者中，CMR通道的最大深度可以预测心内膜消融后的VT复发情况。最大CMR通道深度可作为指导仅采用心内膜消融方法的参数，从而避免不必要的心外膜入路。这一临界值（7毫米）需通过更大规模的研究进行验证。

引言

基于心肌瘢痕的导管消融是治疗瘢痕相关性室性心动过速的有效方法。对于复杂的心肌瘢痕，心外膜消融是一个有用的选择。虽然普遍认为在心内膜消融失败后应采用心外膜消融¹，但作为初始治疗手段时，不同中心的适应症存在很大差异²。心外膜消融的决策可能基于心电图标准3>、心脏磁共振检测到的心外膜瘢痕组织⁴或基础的心脏疾病5>。非缺血性心肌病通常伴有更严重的心外膜瘢痕⁵，其VT复发率也高于缺血性心肌病（1年VT复发率分别为37%和20%⁶）。 一些研究表明，非缺血性患者7>以及缺血性心肌病患者（尤其是伴有电风暴⁸或通过心脏磁共振显示心肌壁受累⁹¹⁰）在接受心外膜消融后临床效果更佳。然而，即使在经验丰富的中心，心外膜消融的整体并发症风险仍为5%（严重并发症2%），因此选择心外膜消融时必须考虑这一风险。 此外，调整消融参数（如延长消融时间、增加接触力或能量）可以改变病变深度12>，这可能有助于避免心外膜消融。此外，通常用于治疗心内膜下基质（如间隔或乳头肌）的不同消融策略（如双极消融13>或使用半生理盐水作为射频消融冷却液14>）也能产生更深的病变。 尽管组织学样本与电解剖图之间的相关性已得到广泛研究¹⁵¹⁶¹⁷，但关于心室病变深度的组织学数据仍然有限。Tofig等人18>报告称，在猪模型中，射频消融后的病变深度在瘢痕区域较小，并发现组织学样本与消融后CMR测得的病变深度之间存在强相关性。Glashan等人19>研究了10名非缺血性心肌病患者的消融后组织学样本，发现病变深度的中位数为7.2毫米（IQR，6.1–8.3毫米）。 心脏磁共振已成为分析心律失常基质的重要工具²⁰。它能够清晰显示健康组织、致密瘢痕和边界区域，有助于识别传导通道（被瘢痕包围并与健康组织相连的区域）。这些传导通道不仅与电压通道²¹、减速区²²和VT峡部23>在电解剖映射中高度相关，还对消融计划和指导²⁴²⁵以及评估消融效果²⁶具有实用价值。 本研究旨在通过CMR评估心室基质深度，以预测仅采用心内膜消融后的复发风险。

方法

本研究的数据可应请求向通讯作者索取。

研究人群、VT消融程序及随访

2018年10月至2022年6月期间，共有120名患者在我们机构接受了瘢痕相关性VT的消融治疗。其中38名患者因无法进行CMR检查（如心律失常风暴、幽闭恐惧症等）或CMR图像质量不佳而被排除；6名患者因心室基质为右心室而被排除；20名患者曾接受过VT消融；2名患者因并发症无法完成手术；另有3名患者因其他原因被排除。

讨论

本研究的主要发现如下： - 在接受仅限心内膜VT消融的结构性心脏病患者中，CMR通道的最大深度可以预测术后VT复发。 - 可以以7毫米作为临界值，选择仅采用心内膜消融的方法，而非心内膜-心外膜联合消融。

结论

在患有左心瘢痕相关性VT（主要为缺血性）的患者中，CMR通道的最大深度可能与术后VT复发相关。以7毫米作为CMR通道的最大深度临界值，有助于选择合适的VT消融方法。