综述：肋骨骨折的急性疼痛管理：叙述性综述

《Injury》：Acute Pain Management of Rib Fractures: A Narrative Review

多根肋骨骨折急性疼痛管理研究显示，多模式镇痛结合系统药物、区域麻醉及非药物干预可显著缓解疼痛并减少并发症。区域麻醉技术如胸膜外麻醉、旁肋间神经阻滞及新兴的竖脊肌平面（ESP）和胸锁乳突肌前间隙（SAP）阻滞均有效降低阿片类药物使用，改善呼吸功能，但存在操作难度及并发症风险差异。非甾体抗炎药和帕罗西汀等辅助药物可部分替代阿片类，而冷疗、经皮电刺激和肌贴等非药物疗法效果有限但安全。研究建议标准化多模式镇痛方案，并需更多长期疗效数据支持。

　　肋骨骨折是一种在创伤性损伤中常见的问题，尤其在急诊科中，由于其与多种严重并发症相关，成为临床关注的重点。这类骨折不仅会导致剧烈的疼痛，还可能引发呼吸衰竭、肺炎、住院时间延长以及慢性疼痛等不良后果。因此，对于肋骨骨折患者的急性疼痛管理至关重要，它不仅关系到患者的短期恢复，还可能影响其长期的健康状况和生活质量。目前，虽然多模式镇痛（multimodal analgesia）被认为是最佳实践，但尚缺乏统一的最优策略。本文通过系统回顾相关研究，探讨了不同镇痛策略的有效性与安全性，以期为临床提供更全面的指导。

肋骨骨折通常与胸部钝性创伤有关，例如交通事故、跌倒等。在美国国家创伤数据库中，2010年至2016年间，有超过56万例肋骨骨折的报告，其中超过一半由机动车碰撞引起，约三分之一由跌倒导致。患者在经历肋骨骨折后，平均死亡率为5.6%，而在涉及其他部位的复合创伤中，死亡率可上升至10.2%。这些数据凸显了肋骨骨折的严重性及其对患者健康的影响。此外，急性疼痛会阻碍患者有效咳嗽和清除肺部分泌物，从而增加胸腔感染和呼吸衰竭的风险。如果不加以妥善管理，急性疼痛可能演变为慢性疼痛，进一步影响患者的生活质量，并增加医疗资源的使用。

在当前的镇痛策略中，阿片类药物仍然是最常用于肋骨骨折疼痛管理的药物之一。它们通过作用于中枢神经系统，能够迅速缓解疼痛，但同时也伴随着显著的副作用，如呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等。特别是在老年患者中，阿片类药物的使用风险更高，可能引发意识模糊、跌倒等不良事件。因此，研究者们不断探索阿片类药物替代方案，以降低其使用量并减少相关风险。非阿片类药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚（paracetamol），因其良好的安全性和较少的副作用，成为多模式镇痛的重要组成部分。静脉注射对乙酰氨基酚因其起效快、效果显著，在急性疼痛管理中受到越来越多的关注。

此外，一些研究还评估了辅助药物，如静脉注射利多卡因和氯胺酮，作为多模式镇痛的一部分。利多卡因能够有效减轻疼痛并减少阿片类药物的使用，但其对长期预后的影响仍需进一步研究。氯胺酮则显示出一定的阿片类药物节约效果，尤其是在老年患者中，但其在整体人群中的效果并不显著。这些研究结果表明，虽然这些药物可以作为镇痛策略的补充，但其效果可能因个体差异而有所不同，需要更多的临床数据来验证其广泛应用的可行性。

区域性麻醉技术，如胸椎旁阻滞（paravertebral block, PVB）和胸椎管内阻滞（thoracic epidural analgesia, TEA），也被广泛研究。TEA被认为是处理多根肋骨骨折疼痛的黄金标准，因为它能够提供良好的镇痛效果并改善肺功能。然而，TEA需要较高的技术要求，且在某些患者中存在禁忌症，如凝血功能障碍、感染或脊柱畸形。相比之下，PVB可能在某些情况下提供更安全的替代方案，尽管其技术难度同样较高。新兴的区域性麻醉技术，如竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）和肩胛下区平面阻滞（serratus anterior plane block, SAPB），因其操作简便、安全性较高，正在成为多模式镇痛中的重要组成部分。这些技术特别适用于无法接受传统区域性麻醉的患者，例如在资源有限的环境中。

非药物镇痛方法，如冷敷（cryotherapy）、经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）和肌效贴（kinesiotaping），也在研究中受到关注。这些方法能够提供非侵入性的镇痛选择，适合那些对阿片类药物有禁忌症或存在高风险的患者。然而，目前关于这些方法的有效性证据仍较为有限，其在临床中的应用仍需进一步验证。

尽管多模式镇痛已被广泛接受为管理肋骨骨折疼痛的首选方法，但其具体策略仍存在显著的异质性。不同研究中所采用的镇痛组合和评估标准各不相同，这使得难以形成统一的治疗指南。因此，未来的研究需要进一步标准化多模式镇痛方案，并评估其对长期患者预后的影响。此外，还需进一步探讨不同区域性麻醉技术之间的比较，以及它们在不同患者群体中的适用性。同时，非药物镇痛方法的临床价值也应得到更深入的评估，以确定其在实际医疗实践中的应用前景。

综上所述，肋骨骨折的急性疼痛管理是一个复杂且多面的课题，涉及多种药物和非药物镇痛策略的综合应用。多模式镇痛被认为是最有效的策略，但需要更多的研究来明确其最佳组合。区域性麻醉技术，如ESPB和SAPB，显示出良好的前景，尤其是在资源有限或患者不适合传统区域性麻醉的情况下。非药物镇痛方法虽然具有一定的潜力，但其证据仍需进一步加强。未来的研究应致力于标准化镇痛方案，评估其长期效果，并探索更安全、有效的镇痛策略，以提高肋骨骨折患者的治疗效果和生活质量。