血管环修复术后乳糜胸的管理方案：2021–2023年美国多中心回顾性队列研究

《Pathology - Journal of the RCPA》：Management Options for Chylothorax After Vascular Ring Repair: Retrospective, Multicenter Cohort in the United States, 2021–2023

血管环（VR）修复后 chylothorax 发生率显著高于其他心脏手术（13.2% vs 4.5%），且更早需侵入性干预（中位数3.5天 vs 28天）。胸管输出量在术后2-3天可作为预测指标（VR组9.2 vs 2.6 mL/kg/d，p<0.001）。侵入性干预（结扎/栓塞/胸膜固定）后 chylothorax 快速缓解（中位数1天），且无并发症。研究建议VR患者根据胸管输出量早期评估是否需要干预。

　　这项研究聚焦于血管环（Vascular Ring, VR）修复术后出现乳糜胸（Chylothorax）的患者，并将其与所有其他类型的心脏手术后乳糜胸患者的管理方式进行了对比。VR是一种较为罕见的先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的1-3%。在VR修复手术中，乳糜胸的发生率显著高于其他类型的心脏手术，这可能与手术过程中对淋巴系统直接的损伤有关。通过多中心回顾性队列研究，研究者希望进一步明确VR术后乳糜胸的管理策略，并探讨是否应采取更加个性化的干预措施。

VR手术涉及对主动脉及其分支的重新排列，以解除对气管、食管的压迫。这一过程可能直接损伤淋巴系统，尤其是胸导管及其分支，从而导致乳糜胸。研究结果显示，在VR修复术后，乳糜胸的发生率高达13.2%（45例/340例），而其他心脏手术后乳糜胸的发生率仅为4.5%（384例/8,494例）。这一显著差异表明，VR术后乳糜胸的发生机制可能与术后其他情况不同，需要特别关注。

为了进一步理解VR术后乳糜胸的临床特征和处理方式，研究者分析了来自10家美国儿童心脏外科中心的数据。这些中心参与了乳糜胸工作组（Chylothorax Workgroup, CWG）和多个质量改进注册系统。研究发现，VR术后乳糜胸的患者通常在术后更早被诊断（中位数为1天），并且胸导管中的甘油三酯水平显著高于其他手术患者。此外，VR术后乳糜胸患者的胸腔引流管放置时间更短，且在术后第2天和第3天的引流液输出量明显高于其他心脏手术患者。这些数据提示，VR术后乳糜胸的患者可能在更早阶段就需要考虑侵入性淋巴系统干预，如胸导管结扎、栓塞或胸膜固定术。

侵入性淋巴系统干预在VR术后乳糜胸患者中更为常见，10例患者中就有10例接受了此类治疗，而在其他心脏手术患者中，只有19例接受。这表明VR术后乳糜胸的处理方式与其他心脏手术不同，可能需要更积极的干预。值得注意的是，所有接受侵入性干预的VR患者均未出现与手术相关的并发症，这说明这种干预可能是安全且有效的。此外，侵入性治疗后乳糜胸的中位数恢复时间仅为1天，远短于其他心脏手术患者的恢复时间（中位数为28天），进一步支持了早期干预的重要性。

研究还指出，VR术后乳糜胸的患者往往在手术后有更高的胸腔引流液输出量，尤其是在术后第2天和第3天。这些数据可以作为判断是否需要进行侵入性干预的指标。相比之下，其他心脏手术患者即使出现较高的引流液输出量，通常也能通过非手术治疗手段得到缓解。因此，研究者建议在VR术后患者中，应更加关注胸腔引流液的输出量，尤其是术后早期阶段，以便及时决定是否需要进行侵入性干预。

从临床角度出发，VR患者具有独特的生理特征，通常心脏功能正常，且较少需要进一步的心脏干预。这使得他们成为乳糜胸治疗中潜在的受益者，尤其是在早期干预方面。相比之下，其他心脏手术患者可能由于术后炎症反应、静脉压升高或残留病变导致乳糜胸，这些情况通常可以通过非手术治疗得到改善。因此，针对VR术后乳糜胸，采用更加直接的干预措施可能更为有效。

尽管研究结果提供了有价值的信息，但该研究仍存在一定的局限性。首先，它是一项回顾性研究，无法明确因果关系，只能识别相关性。其次，研究中并未测量和记录患者对管理方案的依从性，这可能影响结论的准确性。此外，对于何时进行侵入性干预以及干预的标准化时间点，目前尚无统一的标准。不同中心可能基于不同的临床判断和经验采取不同的干预策略。最后，研究未探讨其他可能与乳糜胸相关的变量，如其他心脏畸形、再次手术或液体状态等。尽管研究纳入了45例VR术后乳糜胸患者，但其中仅10例接受了侵入性干预，这一比例仍然较低，说明需要进一步的研究来提高该干预的适用性和推广性。

综上所述，该研究强调了VR术后乳糜胸的特殊性，并提出了针对这一人群的个性化管理策略。在术后早期阶段，对胸腔引流液输出量的监测可以成为判断是否需要进行侵入性干预的重要依据。同时，研究也指出，侵入性干预在VR术后乳糜胸患者中具有良好的效果，且并发症发生率低，这为临床实践提供了新的思路。然而，为了更全面地理解这一问题，仍需进一步开展多中心和前瞻性研究，以探索更有效的干预时机和长期效果。