儿童眼眶结核：重点关注人畜共患暴露的作用

《The Pediatric Infectious Disease Journal》：Pediatric Orbital Tuberculosis: Highlighting the Role of Zoonotic Exposure

儿童 orbital结核合并眼睑下垂及视神经受累一例报告，强调动物源性结核的鉴别诊断重要性。患者有牧羊史及动物结核接触史，影像学显示左视神经及周围组织 granulomatous病变，活检证实结核肉芽肿。采用标准4联抗结核药联合泼尼松治疗，2个月后持续规范治疗12个月获完全缓解。该病例提示儿童 orbital结核罕见但需警惕，详细病史采集及MRI检查对诊断关键，动物源性传播需纳入鉴别。

　　

致编辑：

眶内结核（Orbital Tuberculosis, O-TB）是一种罕见的肺外结核形式，可能表现为肿瘤、炎症性假瘤或脓肿。其诊断依赖于微生物学检查、PCR检测、组织病理学分析以及影像学检查。尽管存在一些挑战，但通过及时进行抗结核治疗（通常包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，疗程为6-12个月），治疗效果通常较好。耐药性以及复杂病例中的手术需求凸显了早期识别和多学科管理的重要性。¹

尽管预防措施已在发达国家降低了人畜共患结核病的发病率，但由于临床表现和影像学特征的重叠，区分Mycobacterium bovis和M. caprae与M. tuberculosis仍然具有难度。因此，人畜共患结核病仍然容易被忽视，仔细采集病史至关重要。²

此外，M. bovis天然的吡嗪酰胺耐药性也会影响治疗计划。

我们报告了一例罕见的儿童结核病病例，该病例伴有眼部受累，这强调了在鉴别诊断中考虑人畜共患结核病的必要性，并提示需要加强监测措施。³

一名此前健康的15岁男性患者出现多年颈部淋巴结肿大（病史1年）以及左侧眼睑下垂、流泪、间歇性复视和视力模糊（病史6个月）。他的病史显示他是一名牧羊人难民，大约一年前他的其中一只动物死于结核病。家族史无异常，没有发热、咳嗽、体重下降或头痛等症状。据报道他的疫苗接种已完成。

体格检查发现：左侧颈部和颌下区域有2×0.5厘米大小的坚硬活动性淋巴结；SCM肌肉上有2×0.5厘米大小的波动性淋巴结；耳前有0.5×0.5厘米大小的坚硬淋巴结。眼科检查显示左侧瞳孔部分被眼睑遮挡，但无其他异常。患者有BCG疫苗接种痕迹。其他系统检查均正常。

颈部超声检查显示多处淋巴结炎病变，最大病变尺寸为6.5毫米×17毫米，伴有周围炎症和坏死区域。实验室检查（包括全血细胞计数、肝肾功能检测）结果正常；急性期反应物检测呈阴性。HIV检测结果为阴性。胸部X光片和腹部超声检查无异常。结核菌素皮肤试验（纯化蛋白衍生物PPD）结果为17毫米，干扰素-γ释放试验（IGRA）呈阳性。抗酸杆菌涂片、聚合酶链反应（PCR）及诱导痰液培养均为阴性。家族结核病筛查未发现阳性病例。

眶部和颅部磁共振成像显示左侧视神经增厚并增强，FLAIR序列下呈高信号，伴有轻微的扩散受限，涉及前眶隔、上睑板及泪腺，符合肉芽肿性感染的特点（图1）。此外，在左侧视神经的管内段和视交叉前段观察到两个FLAIR高信号灶，伴有对比增强，提示视神经炎。脑脊液检查正常，脑脊液抗酸杆菌涂片、PCR及培养均为阴性。

图1：

治疗前：左侧视神经FLAIR信号增强（A）；增强后T1WI图像显示轻微增强（B）。轴向FLAIR序列和增强前T1WI显示前隔软组织增厚（C）及FLAIR信号增强（D）；增强后T1WI显示增厚软组织内的进一步增强（E）。T1WI表示T1加权成像。

对一个颈部淋巴结进行切除活检，发现坏死性肉芽肿性淋巴结炎，伴有干酪样坏死和朗汉斯巨细胞。免疫学评估排除了慢性肉芽肿性疾病或其他免疫缺陷。

根据临床病史、PPD和IGRA阳性结果、组织病理学发现以及影像学证据（显示视神经、眼睑和泪腺的肉芽肿性病变），患者开始接受标准四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇），同时口服泼尼松龙（每天40毫克），疗程持续6周后逐渐减量。2个月后，治疗改为仅使用异烟肼和利福平。症状出现与动物死亡之间的时间关联提示可能存在人畜共患传播，但未能获得微生物学证据。由于患者对标准治疗反应良好，临床症状和影像学表现显著改善，因此未调整治疗方案。

随访检查显示眼睑下垂、复视和视力模糊完全缓解（图2）。一年后的眶部磁共振成像显示先前发现的眶内病变完全消失（图3）。鉴于患者初次就诊时已有视神经受累，抗结核治疗持续了12个月后才停止。

结核病仍是一个全球性的健康问题，其中20%的病例表现为肺外病变。眼部结核病较为罕见（3%-5%），尤其是在儿童中，其非特异性症状常常导致诊断延迟。⁴

常见的临床表现包括眼球突出肿块、葡萄膜炎、角膜炎和结膜炎，有时这些症状可能与肿瘤相似。⁵⁶

在本病例中，视神经、泪腺和眼睑均受累，经过多学科治疗和抗结核治疗后患者完全康复。

人畜共患结核病主要由M. bovis和M. caprae引起，但由于其与M. tuberculosis

在临床表现上难以区分，因此仍被忽视。与动物接触或摄入未经巴氏杀菌的乳制品的儿童感染风险更高。本病例中，由于患者的职业史和家畜结核病情况，怀疑存在人畜共患传播。⁷

总之，本案例强调了儿童眼部结核病的罕见性，并提示在鉴别诊断中需要考虑人畜共患传播的可能性，同时强调详细采集病史和加强高风险人群的监测。

图2：

治疗后：T2加权图像和增强后T1加权图像显示左侧前隔增厚及对比增强消退（A、B）。轴向T2图像显示左侧视神经的异常信号消失，增强后T1WI显示增强现象消失（C、D）。

图3：

治疗前后左侧眼睑的临床表现。