对于表现为多支血管病变的急性冠状动脉综合征患者，采用经皮冠状动脉介入治疗进行完全血运重建

《Current Opinion in Cardiology》：Complete revascularization with percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes presenting with multivessel disease

完全再血管化（CR）通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在急性冠脉综合征（ACS）合并多支冠状动脉疾病（CAD）中的应用，从早期禁忌转变为基于高质量证据的指南推荐。随机对照试验（如PRAMI、DANAMI-3-PRIMULTI）显示CR可显著降低主要不良心血管事件（MACE）和全因死亡率。尽管STEMI患者CR的益处已获证实，但NSTE-ACS患者的CR价值仍存争议，需更多研究明确其作用。目前指南推荐CR用于血流动力学稳定的STEMI患者，但最佳时机和指导策略（血流储备分数vs.血管造影）仍需探索。

　　在心血管疾病领域，急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗策略近年来经历了显著的变革，尤其是在多支血管病变（MVD）患者中是否应进行完全血管重建（CR）这一问题上。过去，对于稳定性ACS患者，尤其是那些没有出现心源性休克或高危缺血的个体，CR通常被视为禁忌，主要原因是担心增加手术风险和并发症。然而，随着高质量的随机对照试验（RCT）证据不断积累，这一观念逐渐被推翻，国际指南也相应地进行了更新。如今，CR已被广泛认为是提高心血管预后的有效手段，特别是在STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者中。尽管如此，CR的实施仍然需要根据患者的具体情况进行个体化决策，尤其是在NSTE-ACS（非ST段抬高型心肌梗死）和心源性休克患者中，尚存在许多未解的问题。

STEMI患者的治疗一直是心血管医学中的重点。在2012年之前，欧洲指南曾建议，在没有心源性休克或高危缺血的情况下，STEMI患者应仅对罪犯病变进行血管重建（COR），而避免对非罪犯病变进行干预。然而，这一观点在2017年发生了重大转变，随着PRAMI和COMPARE-ACUTE等大型RCT的发表，CR在STEMI患者中的益处得到了充分验证。例如，PRAMI研究显示，在465名STEMI患者中，CR相较于COR可使主要不良心血管事件（MACE）减少65%。COMPARE-ACUTE研究则进一步表明，FFR（血流储备分数）指导下的CR可将MACE降低65%。此外，DANAMI-3–PRIMULTI研究的10年随访结果显示，FFR指导下的CR可使主要终点（如心血管死亡或再次血管重建）降低25%。这些研究不仅挑战了传统的观念，也为国际指南的更新提供了坚实的基础。

2023年欧洲ACS指南将CR列为STEMI患者在血流动力学稳定的情况下的一级推荐（Class I，Level of Evidence A），而2025年北美指南也提供了类似的推荐，即在STEMI患者中对显著狭窄的非罪犯血管进行CR，以降低死亡率和心肌梗死风险，并改善生活质量。值得注意的是，对于心源性休克患者，指南建议避免对非罪犯血管进行常规CR，这与STEMI患者的推荐形成了对比。这一变化反映了医学界对不同患者群体的处理策略日益精细化，强调在特定情况下需权衡利弊，避免不必要的干预。

与STEMI相比，NSTE-ACS患者的CR证据相对薄弱，主要依赖于观察性研究。尽管有部分RCT显示CR可能带来益处，但这些研究往往样本量较小，且未专门针对NSTE-ACS患者进行设计。2023年欧洲指南对CR在NSTE-ACS中的推荐等级较低，为IIa类，证据等级为C，而2025年北美指南则提供了更强的I类推荐，但证据等级仍为B-R，意味着需要更多的高质量数据支持。目前，正在进行中的COMPLETE-NSTEMI试验是首个针对NSTE-ACS患者设计的、具有足够统计效力的CR研究，旨在比较CR与COR对MACE的影响。该试验预计纳入3390名NSTE-ACS患者，研究结果将对未来的临床实践产生重要影响。

CR的实施时机一直是临床实践中的重要考量因素。一些研究指出，无论是立即进行CR还是分阶段进行，均优于仅对罪犯病变进行血管重建。例如，COMPARE-ACUTE和COMPLETE试验均显示，分阶段CR在术后45天内完成的患者，与立即CR相比，MACE风险同样降低。此外，SMILE试验作为首个直接比较立即与分阶段CR策略的研究，显示立即CR在1年随访中可显著降低MACE发生率，尽管在1年后优势不再明显。这些结果表明，CR的时机可能对预后产生影响，但尚需进一步研究以明确最佳时间点。例如，OPTION-STEMI和OPTION-NSTEMI试验正在评估不同时间策略下的CR效果，以期为临床提供更明确的指导。

关于CR的指导方式，目前主要存在两种策略：基于血管造影的CR和基于生理学评估的CR（如FFR指导）。FFR通过测量冠状动脉血流储备，帮助医生判断非罪犯病变是否具有临床意义，从而决定是否进行干预。然而，FFR在ACS患者中的应用仍存在争议。一些研究认为，ACS期间冠状动脉微循环功能受损，可能影响FFR的准确性。尽管如此，近年来的多项研究仍支持FFR在ACS患者中的使用。例如，DANAMI-3–PRIMULTI和COMPARE-ACUTE试验均显示，FFR指导下的CR可有效降低MACE风险。然而，FLOWER-MI和FRAME-AMI试验的结果却较为矛盾，前者显示FFR指导下的CR与造影指导下的CR在1年随访中MACE发生率相似，而后者则显示出FFR指导下的CR可使MACE降低57%。这表明，FFR指导策略的效果可能因患者群体和研究设计的不同而有所差异。

COMPLETE试验的结果进一步揭示了血管造影指导下的CR在STEMI患者中的优势，尤其是在降低心血管死亡和心肌梗死方面。然而，后续的FULL REVASC试验因样本量不足未能充分验证FFR指导的CR是否在长期随访中具有更优效果。这提示我们，在ACS患者中，尽管CR整体有益，但其具体指导方式仍需更多研究支持，以确保在不同患者中选择最合适的策略。

尽管CR在STEMI患者中已被广泛接受，但在NSTE-ACS和心源性休克患者中，其应用仍存在较大争议。NSTE-ACS患者通常具有更复杂的临床特征，如年龄较大、合并症较多，且病变多由斑块侵蚀引起，而非急性破裂。因此，识别罪犯病变在NSTE-ACS患者中更具挑战性，而CR的实施可能面临更高的风险。此外，心源性休克患者由于血流动力学不稳定，通常不推荐进行CR，而是在病情稳定后考虑介入治疗。

总体而言，CR在STEMI患者中已被证明能够显著改善预后，而在NSTE-ACS和心源性休克患者中的应用仍需更多高质量证据。随着COMPLETE-NSTEMI和COMPLETE-2等大型RCT的推进，未来有望进一步明确CR在不同ACS亚型中的作用，以及最佳实施策略。这些研究将有助于制定更加精准的治疗方案，使CR的临床应用更加科学和合理。

在临床实践中，医生需要综合考虑患者的病情、合并症、血流动力学状态以及医院的资源和技术条件，以制定个体化的CR策略。对于STEMI患者，尤其是在血流动力学稳定的情况下，CR已成为标准治疗的一部分。而对于NSTE-ACS和心源性休克患者，尽管有初步的证据支持CR的益处，但尚需更多研究来验证其安全性和有效性。此外，关于CR的时机和指导方式，虽然已有部分研究提供了线索，但仍然存在许多未解的问题，例如立即CR是否优于分阶段CR，FFR指导是否优于造影指导等。

未来的研究方向将集中在以下几个方面：首先，进一步扩大针对NSTE-ACS患者的RCT研究，以获得更具说服力的数据；其次，探索不同指导方式在ACS患者中的实际应用效果，特别是在高危病变和复杂病例中的价值；最后，优化CR的实施策略，以最大程度地减少手术风险，同时提高患者预后。这些研究将有助于推动CR在ACS治疗中的规范化和个体化应用，使更多患者能够从中受益。

在医学界，CR的推广和应用不仅涉及技术层面的改进，还包括对患者选择、手术时机和术后管理的全面考量。随着更多高质量证据的积累，国际指南将继续更新，以反映最新的研究成果。同时，医生在临床实践中应结合患者的实际情况，合理评估CR的利弊，确保治疗方案的安全性和有效性。通过不断的研究和实践探索，CR将在ACS患者的治疗中发挥更加重要的作用，为改善心血管疾病预后提供新的思路和方法。