收听《生命线》节目：利用声音监测透析患者的血管通路情况

《Kidney》：Listening to the Lifeline: Harnessing Sound to Monitor Dialysis Vascular Access

血管通路狭窄诊断研究采用数字听诊结合声频分析，通过蓝牙听诊器记录血流音，利用低高频信号比值（HLPR）生成指数，有效区分功能正常、狭窄及非功能状态，为低成本早期监测提供新工具。

　　

血管通路既是血液透析的命脉，也是其致命弱点。尽管动静脉瘘（AVFs）和移植物比中心静脉导管更受欢迎，但对于终末期肾病（ESKD）患者来说，创建功能性通路并保持其通畅性仍然具有挑战性。最近的一项分析显示，初次通畅率仅为30%，平均每年每位患者需要接受2.6次手术来维持通路通畅。¹

在各种导致通路功能障碍的原因中，狭窄是最常见且临床上最严重的，因为它仍然是并发症的主要原因之一。如果未被及时发现或治疗，狭窄可能导致出血、渗漏、透析清除效率低下、高钾血症、尿毒症症状以及最终通路部位的丧失。

由经验丰富的检查者进行AVFs的体格检查是一种低成本且有效的方法来检测功能障碍。²

更先进的诊断手段，如超声流量测量，往往受到资源可用性和实施及解读差异的限制。³

血管内和外科干预在维持通路通畅性方面起着重要作用；然而，及时识别并转诊进行评估对于有效管理至关重要。理想情况下，应在血栓形成之前就发现狭窄，因为血栓形成的通路不仅更难治疗，还与手术复杂性和永久性血管损伤相关。虽然球囊扩张术或支架植入术通常每例手术只需几分钟，但血栓切除术可能需要1-3小时，具体取决于血栓负荷。⁴

此外，尽管球囊扩张术和支架植入术的技术成功率接近98%，⁵ 但这意味着进行血栓切除术的通路中有多达四分之一可能会丧失。

当前模式中的一个核心问题是通路监测责任的分散。在常规临床实践中，插管工作由透析技术员完成，而护士则同时负责药物管理和患者调度。建议每次透析前都进行包括检查、听诊、触诊和手臂抬高测试在内的预处理体格检查——即“1分钟检查”，⁵

但在实际操作中，这一建议的遵守情况和准确解读程度存在很大差异。⁶⁷

肾脏病专家本应在通路评估中发挥关键作用，但他们往往缺乏全面的血管通路检查培训。此外，由于透析安排的时间安排，患者通常已经完成了插管，因此进行详细评估的机会有限。尽管越来越多的人认识到肾脏病专家需要接受更全面的透析通路培训，⁸ 但美国诊断与介入肾病学会、美国肾病学会、美洲血管通路学会和国家肾脏基金会等专业组织仍需时间来推广和标准化这些培训。

因此，目前通路功能障碍的识别主要依赖于透析科室的工作人员。鉴于这一问题的紧迫性，迫切需要开发一种标准化、简单且用户友好的工具，以便在最少培训的情况下早期发现通路功能障碍。对于选择家庭血液透析的患者来说，这样的工具尤其有价值，因为患者自我监测可能成为护理的重要部分。

在《Kidney360》的这一期中，Poloni等人⁹

提出了一种创新且实用的方法：结合数字听诊和声频分析来监测AVF的功能。他们的研究探讨了使用电子听诊器录制的音频信号在诊断狭窄和区分功能性通路与非功能性通路方面的潜力。

研究人员使用Littmann 3200蓝牙听诊器在吻合口附近记录了瘘管的声音。音频文件经过标准化处理，并使用高通滤波器去除背景噪音。然后对频谱内容在两个关键频率段（低频100–250 Hz和高频550–750 Hz）进行分析。通过计算高低峰比值（HLPR）及其自然对数（ln[HLPR]），他们生成了一个指数，可以区分功能正常的通路、有并发症（如狭窄或动脉瘤）的通路以及功能严重受损的通路。

他们的研究结果令人信服：

• 非功能性AVFs表现出明显的高频声音——类似于哨声——表明存在湍流。
• 功能正常的AVFs主要由低频信号主导。
• 有狭窄但通畅的AVFs显示出双峰特征，低频幅度降低。
• ln(HLPR)指标具有很强的区分能力，同时具备高灵敏度和特异性。

这项工作建立在人们对AVF听诊临床应用日益增长的兴趣基础上，长期以来听诊更多被视为一种艺术而非科学。先前的研究表明，AVF声音的变化可以预测狭窄的发生。¹⁰

然而，将这些声音标准化和量化——尤其是在可重复、可扩展的方式上——一直是一个挑战。利用机器学习、神经网络和可穿戴声学传感器的新工具为这一领域带来了新的可能性。¹¹ Poloni等人的方法通过提供一种技术上简单且可能易于实施的技术（甚至可以使用手机）为这一进展做出了贡献。

这项研究也存在一些局限性。研究对象主要是前臂桡动脉-头动脉AVFs，且狭窄发生在吻合口附近；类似的声音模式是否也能用于识别上臂AVFs或动静脉移植物的流出道狭窄尚待验证。此外，了解声音如何随通路流量变化也很重要。由于瘘管和移植物会随时间发生变化，记录并分析不同时期的声音也是必要的。此外，还需要通过更大规模和更多样化的患者群体进行多中心验证以确认其普遍性。

尽管如此，这一研究的临床意义令人兴奋。一种无创、低成本且可重复的通路监测方法——可能由透析工作人员甚至患者自己使用——可以提高早期检测能力，降低血栓发生率，并实现及时转诊进行干预。这在资源有限的地区或家庭透析环境中尤为重要，因为在这些情况下，由受过培训的工作人员进行频繁的通路评估可能不可行。

最终，这项研究提醒我们，透析的生命线是有“声音”的。有了合适的工具和细致的聆听，我们可以在灾难发生之前听到功能障碍的早期迹象。