对于未接受透析的老年患者，应如何采取保守的肾脏管理措施？

《Kidney》：Conservative Kidney Management in Elderly Patients Not Receiving Dialysis: How to Proceed?

老年人终末期肾病（ESKD）发病率逐年上升，研究显示保守肾脏管理（CKM）可降低住院率但未显著影响生存率，存在样本偏差和临床数据不足的局限性，强调CKM需结合共享决策制定个体化方案。

　　

患有终末期肾病（ESKD）的老年患者数量一直在稳步增加。^{1, 2} 2022年，75岁及以上人群的调整后发病率为每百万人1461例。³ 尽管技术和透析选择日益丰富，但保守性肾脏管理（CKM）仍是一种未得到充分利用的方法。许多这些老年患者身体虚弱，同时患有多种并发症，这引发了关于最合适和最富有同情心的护理方式的重要问题。根据《2024年肾脏疾病改善全球预后指南》，⁴ 对于不希望接受肾替代疗法（KRT）的患者来说，保守性肾脏护理是一个合理的选择。

在《Kidney360》的这一期中，Kobayashi等人⁵ 使用了一项回顾性队列研究，数据来自2014年4月至2023年5月期间的全国健康检查队列。这些数据由DeCS HealthCare Inc.（日本东京）提供，包括健康保险索赔记录。研究对象为75岁及以上、eGFR低于8 ml/min且未接受KRT的个体。

作者将患者分为两组：CKM组和非CKM组。CKM组包括未接受任何与KRT相关治疗的患者，而非CKM组则包括接受过血管通路手术或腹膜透析（PD）导管插入等治疗的患者。

为了进行统计分析，使用了Cox比例风险模型来评估死亡率，同时考虑了年龄、性别、体重指数、虚弱程度和肾功能等因素对CKM选择的影响。此外，还使用Poisson回归模型来计算住院率比。虚弱程度通过电子虚弱指数进行评估。研究发现，CKM组的住院率显著低于非CKM组，但对总体生存率没有显著影响。

尽管这项研究探讨了一个临床重要且相关的问题，即KRT对脆弱老年群体的益处，但它存在一些显著的缺陷和局限性，这些缺陷威胁到了研究的内部有效性。最值得注意的是，研究样本来自健康检查数据库，可能无法代表所有5期CKD的老年人群体。定期进行健康检查的人通常比不进行健康检查的人更健康或更注重健康，这可能导致选择偏差。因此，CKM的益处可能被高估了，因为研究参与者可能比一般的老年CKD患者具有更少的并发症和更好的整体健康状况。

该研究的另一个局限性在于使用了行政索赔数据，这些数据往往缺乏详细的临床信息。诸如患者偏好、临床表现以及是否存在尿毒症症状或心力衰竭等重要因素并未被纳入。这些信息的缺失可能导致患者被错误地分类到CKM组或非CKM组，从而影响研究结果的准确性。此外，该研究没有探讨CKM组患者所接受的护理类型，例如他们是否接受了支持性护理或姑息性护理。明确这一区别将有助于更深入地了解患者的福祉和症状管理情况。

研究调整了多个协变量，包括年龄、性别、体重指数和虚弱程度。然而，仍可能存在未测量的混杂因素。社会经济状况、医疗资源的可获得性以及患者偏好等因素可能会影响CKM的选择和结果，但这些因素并未纳入分析。虚弱程度的评估基于行政数据中的电子虚弱指数，这可能无法像全面的临床评估那样充分反映虚弱的复杂性。

不幸的是，CKM有时被视为一种被动的方法，或者简单地被认为是“什么都不做”。实际上，这是一种积极的、有组织的策略，包括全面的症状管理、血压和液体控制、贫血治疗、饮食指导以及心理社会支持，而无需启动透析。⁶⁷

Kobayashi等人的研究并未探讨这种类型的护理。⁵ 相反，他们关注的是死亡率和住院率等结果。虽然这些指标在这个脆弱群体中很重要，但还需要考虑其他具有临床意义的指标，如生活质量、认知功能、虚弱程度的进展、心理福祉（如抑郁）以及独立程度。

此外，该研究将CKM与KRT进行了比较。作为肾脏病专家，我们知道KRT包括多种方式，如传统血液透析、家庭血液透析和腹膜透析（PD）。将CKM与多样化的透析选项进行比较并不理想，可能会引入偏差或导致结果解读错误。已有研究表明，家庭疗法（如家庭血液透析和PD）通常能为患者带来更好的结果，包括改善的生活质量、更高的独立性和更低的住院率⁸⁹

当CKM在共同决策框架下实施时，可以为患者及其家庭提供知情且现实的选择，帮助他们避免在预期益处较小时承受透析带来的身体、情感和经济负担。

尽管这项研究为老年人群中的CKM提供了有趣的见解，但它并未产生能够显著影响当前临床实践的具有临床意义的结果。鉴于上述局限性，应谨慎解读这些发现。未来的研究应更加注重方法学的严谨性，并关注对老年人具有临床意义的结果。如前所述，需要进一步的研究来更好地指导临床决策，并为医疗保健提供者和护理人员提供更多指导。