血液透析滤过应成为终末期肾病（ESKD）患者中心内肾脏替代治疗的首选方法：PRO研究

《Kidney》：Hemodiafiltration Should Be the Primary In-Center Kidney Replacement Modality in ESKD: PRO

HDF通过提高溶质清除率、减少并发症及改善患者生活质量，成为替代传统血液透析的标准模式，其技术可行性和成本效益已获验证，但需注意剂量调整和人群适用性。

　　近年来，随着医学研究的不断深入，越来越多的证据表明，高通量血液透析（HDF）在终末期肾病（ESKD）患者的治疗中可能带来更优的临床结果。这一发现促使我们重新审视HDF是否可以成为中心治疗模式下的标准方案。尽管传统的中心血液透析（HD）仍是目前最普遍的肾替代治疗（KRT）方式，但其在医疗效果、患者体验以及对医疗体系的负担方面存在诸多不足。这些局限性表明，尽管血液透析技术已有显著进步，但仍然需要更进一步的改进以满足患者的治疗需求。

传统中心血液透析通常需要患者每周进行三到四次、每次持续三至四小时的治疗。虽然这种模式已被广泛采用，但其在患者生存率方面的表现却不尽如人意。据研究显示，对于已经接受治疗超过365天的患者群体，其年死亡率高达15%，这一数字在不同地区和人群中存在较大差异，从7%到22%不等。这不仅意味着患者的生存质量受到严重影响，也反映出传统治疗模式在应对慢性疾病方面的不足。此外，透析过程中常见的症状，如低血压、恶心、疲劳等，也给患者带来了持续的不适感，甚至增加了治疗相关的风险。因此，需要探索新的治疗方式，以改善患者的整体状况和治疗体验。

为了实现这一目标，必须明确一个新型血液透析治疗方式应具备哪些核心优势，才能真正推动治疗模式的变革。借鉴美国杯赛（America's Cup）中挑战者与卫冕者之间的竞争模式，我们可以将HDF视为一个“挑战者”，它需要在六个关键方面超越传统HD，才能被视为更优的选择。这六个关键目标包括：技术可行性、患者治疗结果、患者体验、经济可行性、可持续性以及普遍适用性。这些目标不仅涵盖了治疗过程的技术层面，也关注了患者的生理、心理和社会需求，以及整个医疗体系的运行效率和环保责任。

首先，技术可行性是任何新型治疗方式的基础。HDF依赖于一套能够稳定提供超纯水的水处理系统，这是确保治疗安全和有效的重要前提。目前，在欧洲和日本，几乎所有的注册血液透析设备都支持在线HDF模式。这一事实表明，HDF在技术层面已经具备了较高的成熟度和可操作性。此外，Fresenius Medical Care公司已获得美国食品药品监督管理局（FDA）在2024年2月对5008X血液透析系统和FX CorAL透析器的510(k)认证，进一步证明了HDF在临床实施中的可靠性和安全性。这些技术上的突破为HDF的广泛应用提供了坚实的基础。

其次，患者治疗结果是衡量新型治疗方式是否具有临床价值的关键指标。近年来，多项研究为HDF的疗效提供了有力支持。例如，欧洲的CONVINCE研究是一项前瞻性随机对照试验，其结果显示，高剂量HDF（每次治疗超过23升）能够显著降低全因死亡率，相对风险下降了23%。此外，该研究还发现，HDF在降低非心血管相关死亡率方面具有明显优势，尤其是感染相关的死亡率。虽然心血管相关死亡率的下降幅度并不显著，但这些结果与其他研究，如ESHOL研究和欧洲HDF联合分析项目，所得到的数据相吻合。这些研究共同表明，HDF在改善患者生存率方面具有潜在的临床价值。

更为重要的是，HDF在降低透析相关并发症方面也表现出了积极的作用。例如，已有研究证实，HDF能够有效减少透析过程中出现的低血压等不良反应，从而降低患者的发病率。此外，HDF还被发现能够改善患者在透析期间的认知功能，这一现象可能与HDF在减轻症状和降低疾病负担方面的综合效果有关。这些发现不仅支持了HDF在改善患者预后方面的潜力，也进一步强调了其在提升患者生活质量方面的价值。

在患者体验方面，HDF同样展现出了显著的优势。CONVINCE研究采用了创新的患者生活质量评估工具，该工具基于患者报告结果测量信息系统（PROMIS?）的新型适应版本，通过网络平台进行交互式、计算机自适应的问卷调查。这种方法能够更准确地捕捉患者在不同维度上的生活质量变化，包括身体、心理和社会互动等方面。研究结果显示，高剂量HDF能够有效减缓传统HD治疗中观察到的患者生活质量下降趋势。此外，HDF还能够通过减少治疗过程中的不适感，提升患者的整体治疗体验。这种更人性化的治疗方式，不仅有助于患者更好地适应透析治疗，也为长期管理提供了更可持续的方案。

在经济可行性方面，HDF的实施并不需要额外的硬件投入，其使用的设备和耗材与传统HD基本一致，包括HDF专用机器、透析器和一次性管路。这意味着，HDF的临床实施可以在不增加额外工作流程复杂度的情况下进行。此外，HDF的一些功能，如在线预充和冲洗，能够显著减轻护理人员的工作负担。例如，通过在线预充，护理人员无需使用外部生理盐水袋，也不需要在治疗过程中进行额外的静脉推注操作。这些改进不仅降低了人力成本，还减少了塑料残留的风险，从而有助于减少医疗废物的产生。尽管在某些地区，HDF可能需要额外的过滤装置和微生物学监测措施，但这通常取决于当地的法规和医疗实践，因此其经济可行性在不同环境下具有一定的灵活性。

可持续性是HDF在治疗模式革新中不可忽视的重要因素。相比传统HD，HDF在减少水资源和透析液消耗方面表现突出。通过提高滤过分数，HDF能够更高效地清除尿毒症毒素，特别是中等和大分子量的毒素。例如，滤过分数提高至35%后，β2微球蛋白（β2M）的清除率可以达到传统HD的2.5倍，而总的透析液消耗量却可能相应减少。此外，HDF还可以通过调整透析液流速与血液流速的比例，进一步优化资源使用效率。例如，将透析液流速与血液流速的比例设定为1.2，有助于降低透析液的消耗量。这些特性使得HDF不仅在临床效果上优于传统HD，而且在环境友好性和资源节约方面也具有显著优势。

最后，HDF的普遍适用性是其能否成为标准治疗模式的重要考量。目前，关于HDF的研究主要集中在欧洲，而该地区的人群具有相对同质化的特征，如特定的人体表面积和代谢特点。这使得HDF的疗效在不同人群中可能存在差异。因此，为了确保HDF在更广泛人群中的适用性，有必要根据患者的具体特征来调整HDF的剂量。例如，通过将HDF的替代体积按照患者的人体表面积进行标准化，可以更准确地评估不同人群的治疗需求。以CONVINCE研究中的欧洲患者为例，其平均人体表面积为1.86平方米，23升的替代体积相当于每平方米约12.4升。这种基于个体特征的剂量调整方法，使得HDF能够更灵活地应用于不同地区和人群，从而提高其临床推广的可行性。

综上所述，HDF在技术、临床效果、患者体验、经济性、环境友好性和普遍适用性等方面均展现出显著的优势。这些优势不仅能够有效改善患者的生存率和生活质量，还能够减轻医疗体系的负担，推动肾替代治疗向更加高效、安全和可持续的方向发展。因此，当前的时机已经成熟，将HDF作为中心治疗模式的主要手段，是提升患者治疗效果和优化医疗资源配置的重要举措。为了实现这一目标，医生们需要积极采纳HDF，并根据患者的个体需求进行个性化调整。同时，科学界也应推动HDF纳入最佳实践指南，使其成为肾替代治疗领域的主流方案。通过这些努力，HDF有望成为未来肾病治疗的新标准，为全球数百万ESKD患者带来更优的治疗选择。