慢性肾病（CKD）患者因血管发育不良导致的胃肠道出血

《Kidney》：Gastrointestinal Bleeding Due to Angiodysplasia in Patients with CKD

血管发育不良（Angiodysplasia）是终末期肾病（ESKD）患者胃肠道出血的重要病因，好发于盲肠和右结肠，但小肠和胃也可能受累。其发病机制涉及慢性缺氧、血管退行及尿毒症相关血小板功能障碍，抗凝药物使用进一步增加出血风险。CKD分期越高，出血风险越大，ESKD患者死亡率及住院时长显著增加，且内镜评估延迟。研究显示，及时内镜检查可降低死亡率，但ESKD患者接受内镜的概率较低。30天再入院率达22.3%，复发性出血为主要原因。尽管存在回顾性设计及数据依赖性等局限，该研究为CKD患者AGIB的管理提供了重要依据。

　　

血管发育不良是急性及慢性胃肠道（GI）出血的重要原因。¹ 它可以发生在整个胃肠道中，但在盲肠和右结肠中更为常见，但也可能出现在小肠和胃中。临床表现从明显的出血到隐匿性失血或轻微的缺铁性贫血不等，常常导致数周或数月的反复出血，或者尽管补充了铁剂但仍持续存在缺铁。²

血管发育不良被描述为晚期慢性肾病（CKD）患者需要住院治疗的常见胃肠道出血类型。³⁴

其发病机制是多因素的，包括慢性黏膜缺氧、血管退化以及与尿毒症相关的血小板功能障碍，这些因素都会增加出血风险。⁵ 此外，这类患者常用的抗凝治疗会使出血情况更加严重。随着肾病的持续时间和严重程度的增加，出血的发生率和风险也会增加，尤其是对于接受血液透析的患者。⁶

内镜检查在诊断和管理血管发育不良相关的胃肠道出血（AGIB）中起着核心作用；然而，有时可能会遗漏病变，²尤其是在小肠中，因为视野受限。在慢性肾病患者中，血管发育不良最常出现在空肠。⁴ 除了血管发育不良的位置难以触及外，Garg等人还指出，晚期慢性肾病和终末期慢性肾病（ESKD）患者尽管死亡风险增加，但接受内镜检查的可能性却较低。⁷

Tariq等人⁸研究了2009年至2014年的美国全国住院患者样本（NIS）数据库，发现ESKD患者的AGIB发病率呈上升趋势，相关风险因素包括高龄、黑人种族、高血压和吸烟。75岁及以上的个体风险尤其高。黑人患者的住院期间发生AGIB的可能性显著增加。

最近，He等人⁹利用2016年至2019年的NIS数据库进行了回顾性研究，比较了晚期慢性肾病、终末期慢性肾病患者和肾移植受者与非慢性肾病患者的所有原因引起的胃肠道出血的住院结局。他们发现，非静脉曲张性上消化道出血是所有患者中最常见的胃肠道出血原因（38.7%）。在晚期慢性肾病患者中，未指明的胃肠道出血最为常见，其次是非静脉曲张性胃肠道出血。排除未指明的胃肠道出血后，主要病因包括胃/十二指肠出血、血管发育不良和憩室出血。值得注意的是，ESKD患者接受内镜检查的可能性较低，而在接受检查的患者中，检查通常在入院48小时后进行，表明这一群体的诊断和管理存在延迟。相比之下，肾移植受者的治疗方式与非慢性肾病患者相似。这些差异可能由多种因素造成，包括ESKD患者更高的临床复杂性和并发症负担，这会增加检查风险。此外，由于症状轻微或不典型，胃肠道出血的识别可能会延迟，而贫血常常被归因于慢性疾病而非活动性出血。

在本研究中，He等人¹⁰利用2022年的NIS数据库和全国再入院数据库，评估了慢性肾病患者的AGIB发病率、结局及再入院情况。研究使用了国际疾病分类-10临床修订代码来识别因AGIB住院的成人患者，并将他们分为无慢性肾病、早期慢性肾病（3期）、晚期慢性肾病（4期和5期未接受透析）、肾衰竭（KF、ESKD或需要长期透析的CKD 5期）以及其他类型（未指明的慢性肾病）患者。主要结局是AGIB导致的住院率，次要结局包括院内死亡率、疾病严重程度（是否使用机械通气、血管加压支持、输血等）、治疗干预（如栓塞治疗、外科干预等）、医疗资源利用情况以及30天再入院率。

He等人¹⁰发现，慢性肾病是AGIB住院的独立风险因素，且风险随慢性肾病阶段增加而增加。肾衰竭与更高的死亡率、更长的住院时间和较低的内镜检查率相关。相反，内镜检查与较低的死亡率相关。30天内的全因再入院率为22.3%，其中AGIB复发是最常见的再入院原因。这些发现与该团队及其他先前的研究结果一致。⁸⁹ 该研究存在一些局限性。其回顾性观察设计限制了因果关系的推断，并可能受到残余混杂因素的影响。研究依赖于行政索赔数据，这些数据容易出错且缺乏详细的临床信息。尽管缺失数据较少（<0.9%），但依赖国际疾病分类-10临床修订代码可能导致遗漏了在因其他疾病住院期间发生AGIB的病例，从而可能低估了其实际负担。

尽管存在上述局限性，He等人的研究提供了关于慢性肾病患者的重要信息，强调了随着慢性肾病恶化，AGIB风险逐渐增加的趋势。这项研究有助于深入了解慢性肾病的严重程度如何直接影响急性胃肠道出血的风险，后者可能导致危及生命的并发症。

晚期慢性肾病患者，尤其是肾衰竭患者，面临较高的AGIB风险，但研究表明他们接受及时内镜检查的可能性较低——而内镜检查是关键的诊断和治疗手段，可改善预后并降低死亡率。这种差异凸显了提高公众意识并确保患者能够获得内镜治疗的紧迫性。解决诸如对检查风险的担忧、护理协调挑战和资源限制等问题，将有助于促进肾衰竭患者的早期和适当检查，从而改善临床结局、缩短住院时间并更有效地利用医疗资源。

通过明确这种与疾病阶段相关的关系，本研究有助于临床医生更好地识别高风险患者，实施早期监测或预防策略，并据此调整管理方案。此外，这也表明需要针对晚期慢性肾病患者开展更有针对性的研究和资源分配，因为他们更容易因AGIB而出现不良后果。