综述：优化肝硬化和肥胖患者的肝移植适应症

《Liver Transplantation》：Optimizing liver transplant candidacy in patients with cirrhosis and obesity

肥胖已成为肝移植患者的主要问题，影响术前评估、术中管理及术后预后。BMI≥30 kg/m2患者占比达40%，但肥胖与术后心血管事件、代谢综合征复发及死亡率无直接关联。影像学评估（如CT）可更精准判断内脏脂肪和肌肉量，指导个体化治疗。术前需综合评估心血管风险及营养状态，术后需长期干预以维持体重。药物（如GLP-1RA、semaglutide）和手术（袖状胃切除术）是有效手段，但需注意药物与免疫抑制剂的相互作用及手术时机选择。未来需更多随机对照试验验证综合管理策略。

　　随着肥胖在美国人口中的普遍增加，这一趋势也深刻影响了肝移植患者的群体。肥胖在肝移植受者中的比例不断上升，成为肝移植适应症中的重要组成部分，尤其是在与代谢功能障碍相关脂肪肝（MASLD）相关的背景下。目前，超过40%的美国患者在2022年被列入肝移植名单时，其身体质量指数（BMI）达到或超过30 kg/m2。这一现象表明，肥胖已经不再是单纯的疾病指标，而是对肝移植过程的各个阶段都构成重大挑战的复杂因素。

在肝移植的术前、术中和术后阶段，肥胖对患者的健康状况和治疗效果产生了深远影响。术前，肥胖可能导致多种代谢性并发症，如代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）和肝硬化，同时还会增加肝癌（HCC）的发生风险，从而进一步扩大了肥胖相关肝病作为肝移植适应症的范围。此外，肥胖还与更高的术后并发症风险和更差的长期预后相关。然而，目前关于如何最有效地管理肝移植患者肥胖的指南和实践仍然有限，特别是在术前评估、术中处理和术后随访方面。因此，迫切需要探索更全面的策略，以改善这些患者的长期生存质量。

在术前评估阶段，传统的BMI作为肥胖的衡量标准虽然简便，但在肝硬化患者中存在局限性。BMI是基于体重与身高的比例，无法准确反映脂肪分布和肌肉质量的变化。例如，腹型肥胖（即内脏脂肪堆积）对肝移植患者的预后影响更大，而皮下脂肪则与较差的临床结果呈负相关。因此，越来越多的研究开始采用CT扫描等影像学方法，以更准确地评估患者的身体成分，包括内脏脂肪和肌肉质量。CT扫描结合定量形态学软件，能够提供更全面的营养状态评估，有助于识别哪些患者可能从减重中获益，同时避免因体重减轻导致的肌肉丢失和营养不良。然而，这种技术的广泛应用仍受到成本、辐射暴露以及临床场景限制的影响，特别是在非肝脏疾病相关的检查中。

对于肥胖相关的肝移植患者，术前管理的重点是识别和评估可能影响移植成功率的代谢性风险因素。这些因素包括心血管疾病、肺动脉高压、肾功能障碍和恶性肿瘤等。尤其是对于BMI≥40 kg/m2的患者，尽管他们被认为是肝移植的相对禁忌症，但研究表明，其术后生存率并不低于BMI较低的患者。因此，BMI作为单一指标的使用受到质疑，尤其是在肝病患者中，由于腹水和周围水肿等并发症，BMI可能被人为地提高，从而影响判断。因此，术前评估应更加注重综合判断，包括对内脏脂肪、肌肉质量以及代谢综合征的全面评估。

在术前减重策略中，生活方式和饮食调整是首选。这些方法虽然简单易行，但长期效果有限。例如，一些研究显示，虽然大部分肥胖肝移植候选人在术前通过结构化的生活方式干预达到了BMI<35 kg/m2的目标，但只有不到20%的患者能够在术后三年内维持这一水平。这提示我们，单纯依赖生活方式调整可能不足以应对术后体重反弹的风险。因此，对于BMI≥40 kg/m2的严重肥胖患者，特别是那些患有代偿性肝硬化的患者，可能需要考虑更积极的减重措施，如药物治疗和手术干预。

在药物治疗方面，尽管有六种被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于减重的药物，但在肝移植患者中的应用仍存在争议。例如，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物已被证明在控制血糖和体重方面具有积极作用。然而，对于肝病患者，这些药物的长期安全性和有效性尚未得到充分验证。此外，部分药物（如奥利司他）可能影响免疫抑制剂的代谢，从而增加排斥反应的风险。因此，术前使用这些药物需要谨慎评估，尤其是对于那些尚未接受肝移植的患者。

在手术治疗方面，袖状胃切除术（Sleeve Gastrectomy）被认为是处理严重肥胖的首选方法。该手术通过减少胃容量，限制食物摄入，同时保留正常的消化吸收功能，有助于患者在术后维持良好的营养状态。此外，袖状胃切除术对肝移植患者的术后代谢综合征和脂肪肝的改善效果也得到了一定认可。然而，对于已经发生肝功能失代偿的患者，手术风险显著增加，可能引发更严重的术后并发症，如感染、凝血功能障碍和营养不良。因此，对于这些患者，术前减重手术的时机和适应症需要更加严格地筛选。

在肝移植术中，肥胖患者往往面临更高的手术风险。例如，BMI>35的患者更容易出现伤口感染、切口裂开、胆道问题以及整体感染率的上升。此外，这些患者通常需要更长的住院时间，甚至可能需要转入重症监护病房（ICU）。尽管如此，一些研究表明，尽管存在这些风险，肥胖患者在术后生存率方面并未显著低于非肥胖患者。这可能与现代肝移植技术的改进、术后管理策略的优化以及更精准的患者筛选有关。

术后阶段，肥胖患者仍需持续关注其体重变化。研究显示，许多肝移植患者在术后会出现体重快速上升的情况，特别是在移植后的前六个月至一年内。这种体重增加可能与术后代谢功能的恢复、免疫抑制剂的使用以及饮食管理的不规范有关。为了降低术后肥胖及相关并发症的风险，医生通常建议患者在术后采取积极的饮食干预和生活方式调整。例如，控制热量摄入、增加蛋白质和营养素的摄入，以及进行适当的体育锻炼，均有助于维持体重并改善代谢状况。

值得注意的是，一些研究已经开始探索在肝移植术后进行减重手术的可行性。例如，袖状胃切除术已被用于部分术后肥胖患者，其效果在一定程度上与术前减重手术相似。然而，由于术后患者通常已经处于营养不良或代谢紊乱状态，减重手术的实施需要特别谨慎。此外，术后减重手术可能带来额外的手术风险，如感染、出血和手术相关并发症。因此，对于术后减重手术的适应症和时机，仍需进一步研究。

随着新型药物的不断涌现，如semaglutide和tirzepatide，这些药物在控制体重和改善代谢综合征方面显示出良好的前景。然而，这些药物的长期使用效果、安全性以及在肝移植患者中的应用仍需更多临床数据支持。此外，药物的使用可能受到经济成本、药物供应和患者依从性等因素的影响，这在实际治疗中是一个重要的挑战。

总体而言，肥胖在肝移植患者中的影响日益显著，但目前尚无统一的管理指南。术前、术中和术后的综合管理策略，包括生活方式调整、药物治疗和手术干预，是改善肝移植患者长期预后的重要途径。然而，如何在不同阶段选择最合适的减重方法，以及如何平衡减重与患者营养状况之间的关系，仍是医学界亟需解决的问题。未来的研究需要进一步探讨这些策略的有效性、安全性以及在不同患者群体中的适用性，以期为肝移植患者提供更科学、更个性化的治疗方案。