在终末期肾病（ESKD）患者中，血液透析滤过（Hemodiafiltration）应成为医院内主要采用的肾脏替代治疗方式：共识

《Kidney》：Hemodiafiltration Should Be the Primary In-Center Kidney Replacement Modality in ESKD: CON

在线血液透析滤过（HDF）在临床试验中显示优于传统血透的生存率，但其欧美试验数据难以直接推广至美国。美国患者平均年龄更大、合并症更常见，且缺乏本土临床证据支持大规模应用。此外，HDF需新设备、纯净水制备及严格的质量控制，美国透析中心在基础设施和操作规范上存在不足。经济可持续性亦受制约，现有医保支付模式可能无法覆盖HDF的高成本。建议通过有限试点收集真实世界证据，并探索医保支付创新以推动HDF安全合理应用。

　　血透是治疗终末期肾病（ESKD）最常见的一种肾脏替代治疗（KRT）方式，但其临床效果仍然不尽如人意。血透主要依赖扩散清除机制，这种机制在清除中分子量（MMW）溶质方面存在局限性。MMW溶质可能与尿毒症的发生有关，因此研究人员提出了通过在线血浆透析滤过（HDF）引入对流清除的设想，以期改善血透的治疗效果。近年来，一项名为“高剂量HDF与高通量血透的比较”（CONVINCE）的临床试验以及一项包含五个随机对照试验的荟萃分析，显示了在欧洲地区HDF可能带来的死亡率降低优势。

尽管这些研究结果令人鼓舞，但是否应无条件地在全美范围内推广HDF，仍需谨慎对待。目前的证据表明，HDF在某些特定人群中可能带来显著的临床益处，但同时也指出，对于病情更为复杂、伴有更多合并症的患者（如糖尿病和心血管疾病患者），HDF可能难以被接受或难以发挥相同的效果。因此，我们建议在推广HDF之前，应首先获得基于美国患者群体的临床试验数据。这些数据不仅有助于确定最适合美国患者的HDF剂量，还能确保该技术在实际应用中的安全性和有效性。此外，考虑到美国患者的多样性以及更复杂的健康状况，建立一个更具代表性的试验样本，对于评估HDF在不同人群中的适用性至关重要。

值得注意的是，目前所有关于HDF与血透比较的随机对照试验均在欧洲进行，而美国尚未有相关研究。这导致了试验人群与美国实际患者群体之间的显著差异。例如，欧洲的某些研究中，试验对象中非裔和拉丁裔患者比例较低，而美国的血透患者群体则更加多样化。这种多样性差异不仅体现在种族和民族背景上，还体现在患者的年龄、合并症的种类和严重程度等方面。美国的血透患者平均年龄比欧洲试验中的患者群体大三岁，且合并症发生率更高，尤其是冠心病和糖尿病的发病率显著高于欧洲。这些因素都可能影响HDF在不同人群中的疗效和安全性。

因此，我们建议在全美范围内推广HDF之前，应优先开展基于美国患者群体的临床试验。这类试验将有助于识别最适合美国患者的HDF剂量，确保该技术在实际应用中的安全性和有效性。此外，由于美国的血透患者群体具有更高的复杂性和多样性，建立一个更具代表性的试验样本，对于评估HDF在不同人群中的适用性至关重要。例如，HDF的高对流清除量可能会导致某些重要营养物质和药物的过度清除，尤其是对于病情更为严重的患者，这种风险需要通过临床试验进一步评估。

为了推动HDF在美国的应用，美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了两种HDF设备的510(k)认证，包括费森尤斯医疗公司的5008X血透系统和Nephros公司的HDF Assist模块。这为美国开展基于本土的临床研究提供了可能性，并且有助于FDA制定针对HDF的美国指南。特别是费森尤斯公司计划在2025年开展基于美国的临床评估，这为未来的政策制定和临床实践提供了重要依据。然而，即使有这些设备，我们仍然认为，在全面推广之前，必须建立完善的监管和监测机制，以确保HDF的安全性和有效性。

HDF的实施不仅需要先进的设备，还需要对现有基础设施进行重大调整。例如，高对流清除量的HDF需要在治疗过程中实时生成高纯度的替代液，并直接输注给患者。这要求血透中心配备新的HDF机器，同时具备操作这些设备的技术人员。此外，还需要对现有的水处理系统进行显著改造，以确保替代液的纯度符合安全标准。目前，FDA已经批准了两种HDF设备的使用，但这些设备在制造商的理想条件下经过测试，尚未经过美国血透中心在实际环境中的验证。

因此，美国血透中心在实际操作中尚未证明能够持续符合FDA对替代液无菌性的要求。根据FDA的标准，替代液中的活菌数量应低于10^?6个/毫升。为了达到这一标准，需要对1000升替代液进行培养，并使用特殊的培养方法，包括7天的培养周期和特定的培养基。这些方法不仅需要额外的投资，还可能带来操作上的挑战。如果这些程序未能正确执行，可能会对患者的安全构成威胁。此外，大规模实施这些程序对于血透中心而言是一项艰巨的任务，尤其是在美国血透中心长期以来面临护理人员招聘和保留困难的情况下。

鉴于上述挑战，我们建议首先在美国的有限范围内收集真实世界证据（RWE），以评估HDF在实际操作中的可行性和安全性。这些国家已经在广泛采用HDF的基础上，通过RWE监测该技术的实际表现，并围绕剂量和使用限制制定了质量改进措施，以确保治疗的安全性。同样，美国也可以通过收集HDF的实际使用数据，了解该技术在美国特定环境下的实施难点，并为未来制定安全使用指南提供依据。真实世界证据的收集将有助于识别美国血透中心在实施HDF过程中可能遇到的特殊问题，从而为政策制定者、血透中心和临床医生提供决策支持。

除了临床安全性和有效性，HDF的推广还需要考虑其财务可持续性。虽然欧洲国家在推广HDF方面取得了显著进展，但美国的血透中心在资金支持方面仍然面临挑战。HDF的实施需要大量的初始投资，包括新设备的采购以及替代液生产能力的建设。此外，HDF还涉及更高的运营成本，如人员培训和替代液的供应。这些成本如果无法得到合理的补偿，可能会限制HDF的推广。

目前，美国的医疗保险体系（Medicare）对血透的支付方式主要采用“捆绑支付”制度，即支付固定费用，而不考虑特定治疗方式的成本差异。这种支付方式可能无法覆盖HDF带来的额外成本。然而，其他国家在推广HDF时，通过提高提供者的报销标准，成功实现了该技术的快速普及。例如，日本在2011年至2016年间，HDF的使用率从5%上升至32%，这得益于政府对在线HDF使用和水处理的额外支付。这种经验表明，合理的财务激励措施对于HDF的推广至关重要。

在美国，一种可能的融资途径是“ESKD过渡性附加支付计划”（TPNIES），该计划为具有显著临床优势的新技术和新设备提供额外的两年支付。然而，TPNIES目前尚未涵盖HDF的资本设备，而且由于缺乏基于美国的临床证据，尚不清楚HDF是否符合该计划的科学标准。即使HDF被批准为TPNIES的附加支付项目，也不清楚这种支付是否足以覆盖HDF的全部成本，包括设备、人力和替代液的费用。

综上所述，尽管HDF在欧洲显示出一定的临床优势，但在美国的推广仍需谨慎对待。首先，需要在美国患者群体中开展更多的临床试验，以评估HDF的安全性和有效性。其次，需要收集真实世界证据，以了解HDF在实际操作中的可行性和潜在挑战。最后，还需要建立可行的融资机制，以确保HDF的长期可持续性。只有在这些条件得到满足的情况下，HDF才有可能在美国实现广泛的应用，并成为ESKD患者的标准治疗方案。