血液透析滤过应成为终末期肾病（ESKD）患者中心内肾脏替代治疗的主要方式：评论

《Kidney》：Hemodiafiltration Should Be the Primary In-Center Kidney Replacement Modality in ESKD: Commentary

高容量血液透析滤过（HVHDF）与高通透性膜（HDF）的疗效及成本效益存在争议。作者认为应优先推广HVHDF以提升患者预后，尽管存在实施障碍如设备成本、医保支付政策及患者耐受性问题。水处理成本虽被提及，但实际影响有限，因反渗透（RO）废水量远高于透析用水。研究资源应侧重于现有试验数据分析而非等待新研究，UK注册试验和新型中孔膜技术或能提供关键证据。

　　

1990年，我在法国蒙彼利埃遇到了Bernard Canaud和Charles Mion，当时他们正在研发在线血液透析滤过（HDF）技术。我受到了Karl Koch、Stanley Shaldon、Charles Dinarello、Nathan Levin、Dick Ward、Alfred Cheung等人的影响，他们对水质对血液透析效果的影响有着深入研究。蒙彼利埃在透析水质方面的方法非常创新。透析中心的医疗主任不仅负责确保透析过程的质量（例如水质），还需合理管理资源，比如透析器的重复使用、人员配置比例，以及从高通量血液透析转向大容量HDF（HVHDF，即每次透析的对流体积≥23升）。因此，几十年来我一直关注透析护理的质量和成本问题，这也影响了我的观点。作为我在美国高影响力期刊上发表的第三篇关于HDF的评论文章，¹²，我试图对Canaud、Sharma和Lin的观点进行有理有据的探讨。³⁴

治疗效果与成本

Canaud指出，传统的3-4小时血液透析效果较差，因此我们需要改进，而HVHDF可能是一个解决方案。³我的观点是，我们应该至少进行4小时的血液透析，以实现两个目标：降低超滤速率和更有效地清除较小的中间分子。然而，较长的治疗时间会降低患者满意度，增加医护人员的工作量，并提高机构运营成本。不过，这并不需要新的设备或技术。这样的折中方案是否可行呢？

Sharma和Lin建议在广泛推广HVHDF之前，先在更多样化的患者群体中进行研究。⁴我认为这会浪费有限的资源（见下文）。一项观察性研究《Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study》显示，接受较长透析时间的患者效果更好。⁵Canaud引用了《Comparison of High-Dose Hemodiafiltration with High-Flux Hemodialysis (CONVINCE)》研究中的患者报告数据，证明在多个方面HVHDF优于高通量血液透析。⁶关于延长高通量血液透析时间的建议以及患者对此的不满，需要结合CONVINCE研究的结果来考虑。这些数据似乎更支持HVHDF。

有人从水耗的角度讨论了成本效益。⁷目前只有这些数据表明HDF使用的水量较少。虽然血液透析确实需要大量水，但作为透析液或替代液使用的水量远低于反渗透（RO）处理后产生的废水量。在美国，我尚未听说有任何地方允许RO废水重新进入市政供水系统。这种“浪费”比用于透析液或替代液的水量要严重得多。用过的透析液和RO废水都会被处理掉，HVHDF和血液透析产生的RO废水量大致相同，且都无法在当地循环利用。⁸

实施障碍

截至2025年4月，Fresenius公司尚未确定将其美国诊所的高通量血液透析转换为HVHDF的成本。这是一个复杂的决策过程，需要权衡更换为5008X机器和FX CorAL透析器的投资成本与Medicare提供的固定付款之间的平衡。此外，Medicare Advantage计划在该领域的扩张增加了机构付款的不确定性。商业保险公司的付款虽然高于Medicare或Medicare Advantage，但也在下降。因此，财务压力影响了向HVHDF转型的可能性。

其他问题

Sharma和Lin认可HVHDF的益处，但主张仅有限度地推广。他们认为病情更严重的患者可能无法耐受HVHDF，从而无法获得与健康患者相同的好处。我之前已经提出过不同意见。²所有前瞻性的HDF随机对照试验都选择了已经患有疾病的患者作为研究对象，这导致招募周期缩短。但这些患者往往比新入院的透析患者病情更严重，因为他们长期受尿毒症的影响。如果他们的病情进展缓慢，那可能是由于某些严重的系统性疾病。大多数终末期患者是通过长期病情恶化才发展到这个阶段的。选择这类患者作为研究对象，可能会得出偏向于HVHDF的结论。我认为HVHDF的最大益处将体现在新入院的透析患者身上，因为从开始依赖透析起，他们的身体状况就能得到更好的改善。

关于Sharma和Lin提到的多样性问题，我们可以进一步思考。提供HVHDF服务的国家中非洲后裔患者较少。我们是应该将资源用于研究不同人群中的HVHDF效果，还是将这些资源用于尽可能多地推广HVHDF，然后再观察结果？我们可以设想许多想要进行的研究。在资源有限的情况下，应该选择我们认为总体最佳的战略。

英国正在进行的“高容量血液透析滤过与高通量血液透析注册试验”将在参与中心收集详细的并发症和成本数据。⁹另一项重要研究关注使用中等截留膜去除小分子的情况，其去除效果与HVHDF相当。¹⁰虽然使用中等截留膜透析器的经验不如HVHDF丰富，但初始转换成本要低得多。通过对多家透析机构医疗负责人的调查，这些研究的结果将对他们是否采用HVHDF产生重要影响。几年后我们将会有更全面的认识。