在肝脏移植过程中，使用常温机械灌注技术评估肝动脉损伤：一种非侵入性方法

《Liver Transplantation》：Assessing hepatic arterial injuries in the setting of normothermic machine perfusion in liver transplantation: A noninvasive approach

冷缺血损伤下扩大供体器官可用性及normothermic machine perfusion（NMP）评估方法研究，通过三个肝移植案例探讨术中超声检测对动脉损伤诊断的价值，提出NMP结合实时血管评估可提升移植成功率并减少器官浪费。

　　在现代器官移植领域，随着对冷缺血损伤（cold ischemic injury）的耐受性提升，越来越多的供体器官被纳入移植池，特别是那些来自心脏死亡（donation after cardiac death, DCD）供体和扩展标准供体（extended criteria donors, ECD）的器官。这一进展主要得益于一项新技术的应用，即正常体温机器灌注（normothermic machine perfusion, NMP），该技术相较于传统的冷保存方法，具有更优的器官保存效果和评估能力。NMP不仅能够维持器官的生理功能，还能够为移植前提供更全面的评估，从而降低移植后早期移植物功能障碍（early allograft dysfunction）和缺血性胆道损伤（ischemic biliary injury）的发生率，同时减少器官被废弃的可能性。

在NMP的应用过程中，供体器官在放置于设备前的血管完整性评估显得尤为重要。这项评估有助于避免不必要的成本和资源消耗，但目前许多供体医院在设备配置上存在不足，缺乏如超声设备、血管探针等关键工具。尤其在某些情况下，如怀疑供体器官在冷缺血后发生血管损伤时，这些工具的缺失可能导致无法准确判断器官是否适合进行NMP灌注和后续移植。因此，本文通过三个具体病例，探讨了在NMP设备上进行血管评估的重要性及其实际应用价值。

第一个病例中，受体为一名57岁男性，患有原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis），并伴有腹水和肝性脑病（hepatic encephalopathy），其MELD（Model for End-Stage Liver Disease）评分为20。供体则为一名43岁的DCD供体，有多种物质滥用史。在获取器官过程中，手术团队发现左肝动脉存在一处约2毫米的切割伤，但其对左肝动脉血流的影响尚不明确，且在冲洗主动脉时未见明显回流。由于当时缺乏相关探针，团队决定将肝脏放置于NMP设备上。经过9.5小时的灌注，肝脏表现良好，乳酸水平从4.8降至0.3 mmol/L，胆汁分泌正常，动脉和门静脉血流也保持稳定。在手术过程中，通过超声评估，团队确认了肝脏的动脉血流状况，最终成功完成移植。术后第10天，患者出院时的超声检查也显示肝脏功能正常。

第二个病例涉及一名64岁男性，有酒精性肝硬化病史，并伴有自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis），其MELD评分为18。供体为一名54岁的脑死亡供体，伴有腹主动脉瘤、冠状动脉疾病和慢性肾病。在获取过程中，手术团队发现脾动脉撕裂延伸至肝动脉，因此初步决定放弃该肝脏。然而，在术中，该肝脏被重新分配给本病例的受体，并进行了右肝动脉替换。手术团队被指示在放置于NMP设备前，将右肝动脉与胃十二指肠动脉进行吻合，以确保单一动脉灌注。在20小时40分钟的保存过程中，乳酸水平从5.1降至0.3 mmol/L，胆汁分泌良好，动脉和门静脉血流也保持正常。通过术中进行的双相超声评估，团队确认了肝脏动脉的血流状况，排除了动脉撕裂的可能性。最终，移植过程顺利，术后第5天患者出院时的超声检查也显示肝脏动脉通畅，且动脉阻力指数较高，同时计算机断层扫描动脉造影（computed tomography arteriogram）结果正常。

第三个病例中，受体为一名68岁脑死亡供体，其肝脏活检结果正常。在放置于NMP设备后，乳酸水平为0.31 mmol/L，但动脉血流仅为0.15 L/min，这引发了团队的担忧。在NMP设备上进行的双相超声检查显示，主肝动脉和左肝动脉存在血流，但右肝动脉未见任何血流迹象。进一步检查发现，右肝动脉已被替换，但未进行重建，导致右叶未被灌注。因此，团队决定终止此次移植。这一病例强调了在NMP过程中，及时发现血管异常的重要性，否则可能会导致移植失败或术后并发症。

讨论部分指出，NMP在减少早期移植物功能障碍和缺血性胆道并发症方面表现优异，其应用有助于提高器官利用率，使更多患者能够获得移植机会。然而，供体器官在获取过程中可能发生的损伤情况不容忽视。一项研究指出，采购损伤的发生率约为34%，其中12%为动脉损伤，且在存在异常解剖结构的情况下，这一比例可能进一步上升至26.8%。值得注意的是，只有21%的损伤被采购团队识别并报告，而其中23%的动脉损伤最终导致了肝动脉血栓形成，而4%的无损伤供体则未发生此类问题。随着DCD供体的使用增加，尤其是在快速获取技术的背景下，这类血管损伤可能变得更加普遍。

传统上，如果供体器官在获取后未被废弃，采购团队可能会将其放置于冰上，等待经验丰富的外科医生进行进一步评估。虽然这种方法在某些情况下可能有助于避免不必要的机器灌注成本，但其延长了冷缺血时间，从而增加了器官损伤的风险。特别是在高风险的DCD供体中，冷缺血时间的延长可能进一步削弱器官的存活率。

随着NMP技术的普及，血管损伤的评估流程也需要相应完善。理想情况下，采购团队应在获取器官后尽快进行血管评估，以确认其是否适合进行机器灌注和移植。当存在血管探针等工具时，可以更准确地判断损伤的范围和严重程度，但这种侵入性方法并非没有风险，尤其是在条件不理想的情况下。因此，一种非侵入性的解决方案可能更为合适，即在NMP设备上进行超声评估，以判断器官是否具备良好的灌注条件。这种做法不仅有助于提高移植成功率，还能减少不必要的资源浪费。

此外，随着技术的发展和DCD供体的使用增加，未来可能会出现更多创新的评估手段，以帮助在获取现场和灌注设备上更全面地了解供体器官的解剖结构。本文通过三个实际病例，展示了在NMP设备上进行双相超声评估的可行性，这种评估方法在某些情况下能够帮助确定肝脏的动脉灌注情况，从而避免器官被废弃或减少术后不良事件的发生。这些病例也进一步说明了在NMP过程中进行血管评估的重要性，为未来的器官移植实践提供了宝贵的参考。

总的来说，NMP技术的应用为器官移植带来了新的希望，尤其是在处理高风险供体器官时。然而，这一技术的成功依赖于完善的评估流程和团队的协作。通过在NMP设备上进行实时血管评估，可以更准确地判断器官是否适合移植，从而提高移植成功率和患者生存率。同时，这也提醒我们，在供体器官的获取和评估过程中，应充分考虑血管完整性的重要性，以避免潜在的并发症。随着更多研究的开展和技术的进步，未来有望建立更标准化的评估流程，进一步提升器官移植的安全性和有效性。