湿润伤口愈合与局部麻醉剂的共晶混合物乳膏在清洁纽扣孔插管中的应用：一种减少感染的策略

《Kidney》：Moist Wound Healing and Eutectic Mixture of Local Anesthetics Cream for Clean Buttonhole Cannulation: An Infection Reduction Strategy

按钮孔穿刺法通过湿润伤口愈合、彻底清洁及EMLA乳膏软化创口等步骤，显著降低感染风险（0.030/1000穿刺），与传统锐针穿刺法（0.025/1000）无统计学差异，但更安全舒适且减少皮肤损伤。

　　在现代医学实践中，血液透析是慢性肾病晚期患者维持生命的重要手段。随着技术的进步，越来越多的患者选择更为便捷、安全的透析方式，其中“按钮孔穿刺”（buttonhole cannulation）因其减少穿刺错误、减轻疼痛以及防止血肿形成等优点而受到广泛认可。然而，这一技术在实际应用中也伴随着一些风险，尤其是感染问题。过去的研究指出，按钮孔穿刺可能会增加局部和全身感染的概率，甚至导致严重的并发症，如败血症或死亡。因此，如何在保证疗效的同时，有效降低感染风险，成为医学界关注的重点。

为了应对这一挑战，研究人员开发了一种称为“清洁按钮孔”（clean buttonhole）的新方法。该方法结合了湿润伤口愈合、彻底清洁以及局部麻醉剂混合物（EMLA）的使用，旨在更安全、高效地去除穿刺点处的痂皮，从而减少感染的发生。相比于传统的“绳梯法”（rope ladder method），清洁按钮孔技术在操作过程中避免了使用尖锐工具强行移除痂皮，从而降低了对皮肤的损伤，同时改善了患者的舒适度和安全性。这项技术的引入，为血液透析的穿刺方法提供了新的选择，尤其是在医院和透析中心环境中。

本研究在横滨市的Toshin诊所进行，时间跨度从2020年6月至2024年7月，覆盖了33,137次清洁按钮孔穿刺和162,074次传统尖针穿刺。通过对两组患者的感染率进行观察和统计分析，研究发现清洁按钮孔组的局部感染率为每1000次穿刺0.030例，而尖针组为0.025例，两组之间无显著差异（P = 0.86）。尽管如此，清洁按钮孔组的感染案例表现出较轻的症状，如轻微红肿，但无明显疼痛或脓液渗出，且感染状况在3个月内自行缓解。相比之下，尖针组的感染情况更为多样，且可能与穿刺过程中瘢痕形成的方式有关。

清洁按钮孔技术的实施过程包括几个关键步骤。首先，在每次透析结束后，患者会使用少量凡士林覆盖穿刺部位，以保持湿润环境，促进伤口愈合。随后，患者在家中用尼龙毛巾和肥皂彻底清洁该区域，并再次涂抹凡士林。在透析前两小时，患者会使用EMLA局部麻醉剂，以减少穿刺时的疼痛感，并通过一种特制的保护膜覆盖穿刺部位。在透析前，保护膜被移除，EMLA被用无菌纱布擦拭并配合棉签进行消毒。如果仍然可见痂皮，患者会使用折叠的铝制容器边缘轻轻去除，避免使用尖锐工具造成新的创伤。这种流程不仅提高了操作的安全性，还减少了医护人员的工作负担，使其在繁忙的透析中心更具可行性。

值得注意的是，清洁按钮孔方法并非适用于所有患者。该方法主要适用于那些有特定需求的患者，如穿刺部位有限、穿刺疼痛明显、血管通路存在隆起或变形，以及希望避免血管通路畸形的年轻女性等。此外，对于使用人工血管或长期留置导管的患者，该方法并不适用。这表明，清洁按钮孔技术是基于患者的个体差异进行选择的，而不是一刀切的解决方案。

在研究中，研究人员还关注了患者的背景信息，包括年龄、性别、透析历史以及基础疾病。结果显示，两组患者在这些方面没有显著差异，进一步支持了清洁按钮孔技术的适用性。然而，清洁按钮孔组在某些年份的干体重和营养风险指数（GNRI）等参数上显示出轻微的变化，这可能与该技术对皮肤的影响有关。尽管如此，这些变化并未对感染率产生显著影响，表明清洁按钮孔方法在整体上对患者的健康状况影响较小。

在讨论部分，研究者指出，传统按钮孔穿刺技术之所以容易引发感染，可能与痂皮处理方式有关。例如，使用镊子等工具强行移除痂皮，可能会导致皮肤损伤，从而为细菌的侵入创造条件。而清洁按钮孔技术通过湿润伤口愈合和温和的痂皮移除方式，有效减少了这种风险。此外，研究还提到，有研究表明，如果痂皮被推入皮肤内部，可能会成为细菌滋生的温床，进一步增加感染的可能性。因此，清洁按钮孔方法通过彻底清除痂皮，避免了这一问题，从而降低了感染率。

尽管研究结果表明清洁按钮孔方法在感染率方面与传统尖针技术相当，但该研究也存在一些局限性。首先，作为一项观察性研究，缺乏随机化设计可能影响结论的可靠性。其次，研究样本量较小，且仅限于单一医疗机构，这限制了结果的普遍适用性。此外，研究中并未对湿润处理对感染率的具体影响进行深入探讨，未来需要更多的研究来验证这一点。最后，研究中没有对感染后的细菌培养进行分析，这使得无法明确感染的具体病原体。

总体而言，清洁按钮孔技术在实际应用中展现出良好的安全性和可行性。它不仅减少了患者的疼痛和不适，还提高了穿刺的效率，同时降低了感染的风险。对于透析中心而言，这一技术的推广和应用，可能有助于改善患者的治疗体验，提高医疗服务质量。然而，要全面推广该技术，还需要进一步的研究和临床验证，特别是在不同医疗机构和更大规模的患者群体中。此外，医护人员的培训和操作规范也是确保该技术安全实施的重要因素。

清洁按钮孔方法的成功实施，离不开患者和医护人员的共同努力。患者需要按照指导进行日常护理，包括正确使用肥皂和凡士林处理穿刺部位，而医护人员则需要确保在透析前的消毒步骤符合标准。此外，该技术的推广还需要考虑患者的接受度和实际操作的便利性。尽管清洁按钮孔方法在某些方面更为先进，但在实际操作中仍需适应不同患者的需求和条件。

未来的研究方向可以包括以下几个方面。首先，可以探索清洁按钮孔方法在不同地区和医疗机构中的应用效果，以评估其普遍适用性。其次，可以进一步研究湿润伤口愈合和EMLA的应用对感染率的具体影响，从而优化操作流程。此外，还可以评估该方法在不同患者群体中的效果，例如老年人或糖尿病患者，以确定其在特定人群中的优势和潜在风险。最后，可以通过随机对照试验等更严谨的研究设计，验证清洁按钮孔方法在降低感染率方面的有效性，为临床实践提供更有力的支持。

综上所述，清洁按钮孔方法在血液透析领域展现出良好的前景。它在减少感染风险的同时，也提高了患者的舒适度和治疗依从性。尽管当前的研究结果表明其感染率与传统方法相当，但进一步的临床试验和研究仍然是必要的。随着技术的不断进步和医疗实践的改进，清洁按钮孔方法有望成为一种更广泛接受的透析穿刺方式，为更多患者带来福音。