低剂量光子计数探测器CT筛查类风湿关节炎相关间质性肺病：一项新兴的前瞻性病例对照研究

《Arthritis Research & Therapy》：Screening for rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease using low-dose CT: an emerging approach — an observational prospective case-control study

本研究针对类风湿关节炎相关间质性肺病(RA-ILD)早期诊断困难的临床挑战，开展了一项前瞻性病例对照研究，评估低剂量光子计数探测器CT(LD PCD-CT)在RA-ILD筛查中的诊断效能。结果显示LD PCD-CT检测间质性异常的敏感性显著优于临床评估和肺功能检查(PFTs)，且辐射剂量仅为0.415 mSv，为RA-ILD的早期筛查提供了安全有效的影像学新策略。

　　

类风湿关节炎(RA)是一种常见的系统性自身免疫性疾病，全球患病率约为0.5-1.5%。除了关节病变外，RA还可累及多个器官系统，其中肺部受累尤其是间质性肺病(ILD)是最严重的关节外表现之一。RA相关间质性肺病(RA-ILD)是导致RA患者死亡的重要原因，与无ILD的RA患者相比，死亡风险增加三倍。然而，RA-ILD的早期诊断面临巨大挑战，因为疾病往往在亚临床阶段悄然发生，传统的筛查方法如胸部X线摄影(DR)和肺功能检查(PFTs)敏感性有限，难以捕捉早期的肺部细微改变。

目前临床上缺乏统一的RA-ILD筛查指南，而高分辨率CT(HRCT)虽然诊断准确性高，但其较高的辐射剂量(5-15 mSv)限制了其作为常规筛查工具的应用。因此，开发一种既能早期发现肺间质病变又兼顾辐射安全的筛查策略，成为风湿病学和呼吸病学领域亟待解决的重要问题。

在此背景下，Fritsch等研究人员在《Arthritis Research & Therapy》杂志上发表了一项前瞻性病例对照研究，探讨低剂量光子计数探测器CT(LD PCD-CT)在RA-ILD筛查中的应用价值。该研究于2022年2月至2023年6月期间，连续纳入492名无已知ILD的RA患者，所有患者均接受了LD PCD-CT、数字胸部X线摄影(DR)和肺功能检查(PFTs)。

研究采用了几项关键技术方法：使用光子计数探测器CT系统进行低剂量胸部扫描，辐射剂量计算采用标准转换因子；影像学评估由两名放射科专家根据Fleischner学会标准进行，采用标准化ILD严重程度评分系统；肺功能测试按照美国胸科学会和欧洲呼吸学会指南进行；统计分析包括单变量和多变量逻辑回归分析识别ILD独立预测因素。

研究结果

临床数据与入组情况

研究最初招募了544名连续就诊的RA患者，最终492名患者完成全部检查并纳入分析。患者平均年龄62.79±10.44岁，RA病程14.27±10.23年。7%的患者有肺部湿啰音，18%有干咳，29%有劳力性呼吸困难。

影像学发现

LD PCD-CT发现35%(171/492)的患者存在间质性异常，而胸部X线仅发现4%的患者有纤维化改变。CT表现中，非特异性小范围肺实质改变(NSSEPC)最常见(58%)，其次为普通型间质性肺炎(UIP)(22%)、胸膜肺实质弹力纤维增生症(PPFE)(9%)、非特异性间质性肺炎(NSIP)(7%)和呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)(4%)。

辐射暴露

DR的有效辐射剂量为0.171±0.286 mSv，而LD PCD-CT的剂量为0.415±0.316 mSv，虽显著高于DR，但仍保持在低剂量诊断阈值内。

肺功能参数

在363名完成PFTs的患者中，平均预测FVC为95.00±15.48%，DL_CO为122.16±20.89%。在CT定义的ILD患者中，仅12%有FVC<80%，3%有DL_CO<75%。ILD CT评分与DL_CO呈轻度负相关(r=-0.224, p<0.001)。PFTs对ILD检测的敏感性和特异性分别为21%和77%。

风险特征分析

单因素分析显示，高龄、RA诊断年龄≥50岁、男性、吸烟史≥25包年、类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)阳性以及乳酸脱氢酶(LDH)水平升高与ILD显著相关。多因素分析确定了五个独立预测因素：高龄(OR=2.594)、吸烟史≥25包年(OR=1.885)、男性(OR=1.741)、RF阳性(OR=1.952)和LDH升高(OR=1.872)。

诊断效能比较

LD PCD-CT检测到35%的患者存在间质性肺受累(CT评分≥3)，而临床评估和PFTs仅分别在这些患者中检测到44%和22%的异常。在没有CT定义异常的患者中，42%有阳性临床评估，23%有异常PFTs，表明传统方法特异性有限。

研究结论与意义

本研究证实LD PCD-CT在检测RA相关间质性肺病方面具有显著优势，其敏感性远高于传统的临床评估和肺功能检查。尤为重要的是，LD PCD-CT在保持高诊断效能的同时，辐射剂量控制在较低水平(0.415 mSv)，为RA患者的定期筛查提供了安全可行的影像学工具。

研究结果强调了单纯依赖临床症状和功能评估在RA-ILD筛查中的局限性。即使在联合使用DR和PFTs的情况下，仍有大量早期间质性病变被漏诊。而LD PCD-CT能够检测到包括磨玻璃影、网格状改变、支气管扩张和蜂窝肺等ILD特征性表现，这些改变在常规X线摄影上往往难以识别。

风险因素分析为临床实践提供了重要参考，高龄、男性、重度吸烟史、RF阳性和LDH升高可作为筛选高危患者进行影像学筛查的实用指标。这种风险分层策略有助于优化医疗资源配置，实现精准筛查。

该研究的创新之处在于首次系统评估了光子计数探测器CT这一新兴技术在RA-ILD筛查中的应用价值。PCD-CT技术相比传统CT具有更高的空间分辨率和信噪比，在低剂量条件下仍能提供高质量的图像，特别适合需要重复检查的纵向监测。

然而，研究也存在一定局限性，如单中心设计可能影响结果的普适性，缺乏长期随访数据来评估亚临床ILD的转归。未来需要多中心研究验证这些发现，并开展长期随访以明确这些早期影像学改变的自然史和临床意义。

总体而言，这项研究为RA-ILD的早期诊断提供了重要循证依据，支持将LD PCD-CT纳入风险分层筛查策略。早期发现间质性肺病变为及时调整疾病修饰抗风湿药(DMARD)方案和启动抗纤维化治疗提供了关键时间窗，有望改善RA-ILD患者的长期预后。随着低剂量CT技术的不断进步和人工智能辅助诊断工具的发展，RA-ILD的筛查和管理将进入更加精准和个性化的新时代。