基于运动通路间接定位的神经胶质瘤手术中认知功能保护新策略

《Acta Neurochirurgica》：Indirect cognitive mapping in glioma surgery in patients not eligible for awake craniotomy – how I do it

本研究针对无法接受清醒开颅手术的脑胶质瘤患者，提出了一种通过术前DTI/fMRI三维重建结合术中皮质脊髓束（CST）电生理监测间接保护认知白质通路（如AF、IFOF等）的创新方案。三个临床案例证实该方法可实现肿瘤全切（95%-100%）且无术后神经功能恶化，为特殊患者群体提供了有效的功能保护替代方案。

　　

在神经外科领域，脑胶质瘤手术始终面临着功能保护与肿瘤全切除之间的平衡难题。清醒开颅手术（awake craniotomy）作为术中功能定位的金标准，能通过直接电刺激识别语言、认知相关的皮质下白质通路，但约30%患者因认知障碍、气道风险或剧烈呕吐等禁忌症无法适用。当患者无法成为自己的“功能导航图”时，如何精准保护涉及高级认知功能的白质通路成为临床亟待突破的瓶颈。

发表于《Acta Neurochirurgica》的最新研究提出了一种创新解决方案：利用皮质脊髓束（Corticospinal Tract, CST）作为“活体路标”，通过术中运动通路电刺激间接定位认知相关白质通路。该策略的核心在于利用认知通路与运动通路相对固定的解剖关系，将功能导航从易受脑移位影响的神经元导航升级为实时生理反馈的动态导航系统。

研究团队通过多模态术前规划整合弥散张量成像（DTI）与功能磁共振成像（fMRI），构建个体化的三维白质通路图谱。术中采用单极皮质下刺激器，以特定参数（5脉冲序列、脉冲宽度500μs、刺激间隔4ms）进行皮质脊髓束测绘，并运用电流-距离关系（1mA≈1mm）实时推算与目标认知通路的空间关系。当刺激电流诱发电机电位（MEP）时，根据预设的安全距离阈值终止切除。

关键技术与方法

研究纳入3例不符合清醒手术标准的脑胶质瘤患者，均通过术前DTI重建皮质脊髓束、弓状束（AF）、基底节等结构，fMRI定位语言功能区。术中在全身麻醉下采用单极探针进行皮质下运动映射，根据刺激强度与通路距离的量化关系确定切除边界。案例1-3分别以6mA、12mA、10mA作为终止阈值，对应保护AF、基底节、右半球语言通路。

案例验证与结果

案例1 左额叶肿瘤伴术前语言障碍，DTI显示AF水肿且与CST间距6mm。以6mA运动激活为界实现95%肿瘤切除，术后语言功能无恶化。

案例2 肿瘤侵犯基底节区，CST与基底节前缘距12mm。以12mA为安全边界实现99%切除，无新发神经功能缺损。

案例3 右顶叶肿瘤患者术中出现呕吐被迫改为全麻，fMRI显示肿瘤前缘存在语言相关BOLD信号，DTI确认AF与CST间距10mm。以10mA上肢MEP为终止点实现全切，术后无失语。

研究结论与展望

该研究证实了基于运动通路间接定位认知白质通路的可行性，为特殊患者群体提供了精准手术的替代路径。其重要意义在于：①突破清醒手术禁忌症限制，扩大功能保护适用范围；②利用CST的稳定生理特性克服脑移位误差；③建立可量化的安全边界决策模型。但作者强调，清醒映射仍是金标准，个体功能依赖差异仍需直接验证。未来需通过更大样本验证通路-功能关联稳定性，并开发集成实时DTI的术中导航系统。

通过将“解剖邻接关系”转化为“功能操作准则”，这项研究为脑功能区手术提供了新的范式转换——当无法直接监测认知功能时，通过挖掘神经通路的空间耦合规律，依然能构建出保护高级功能的智能防线。