抗血栓治疗是否增加股骨粗隆间骨折术后翻修风险？一项基于竞争风险分析的大规模队列研究

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Does ongoing antithrombotic therapy increase the risk of revision after trochanteric fracture fixation? A retrospective cohort study with competing risk analyses

本研究针对近半数股骨粗隆间骨折患者接受抗血栓治疗(ATT)的临床现状，通过回顾性分析656例髓内钉固定患者的临床数据，发现术前ATT虽与较高整体死亡率相关（HR 1.57, 95% CI 1.16-2.12），但未增加翻修手术（5.0% vs 4.2%, p=0.291）和感染风险（1.2%）。研究为ATT患者早期手术的安全性提供了循证依据，对临床决策具有重要指导意义。

　　

随着人口老龄化加剧，股骨粗隆间骨折已成为老年群体中发生率持续攀升的严重损伤。这类骨折不仅导致患者活动能力急剧下降，更伴随着惊人的死亡率。令人担忧的是，近半数患者在骨折发生时正长期接受抗血栓治疗(ATT)，包括维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药(DOACs)和抗血小板药物。这种普遍现象背后是老年人群心血管疾病的高发病率，但同时也给骨科医生带来了严峻挑战：抗血栓治疗是否会增加骨折固定术后的并发症风险？传统观点认为，抗凝药物可能增加术中出血、血肿形成和感染风险，因此往往选择延迟手术以待药物代谢。然而，手术延迟本身又是导致死亡率升高的重要危险因素。在这种两难处境下，临床迫切需要明确抗血栓治疗对股骨粗隆间骨折术后结局的真实影响。

为解决这一临床难题，维也纳医科大学骨科的Roberta Laggner教授团队在《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》发表了最新研究成果。研究团队回顾性分析了2021年至2024年间接受髓内钉固定的656例股骨粗隆间骨折患者，其中319例(48.6%)入院时正在接受抗血栓治疗。这是首项专门探讨抗血栓治疗对股骨粗隆间骨折髓内钉固定后翻修手术影响的研究，特别采用了竞争风险分析法，以更准确评估在死亡竞争风险下的翻修率。

研究采用的关键技术方法包括：回顾性收集单中心连续病例数据，应用竞争风险分析处理死亡竞争事件，通过多变量Cox回归评估风险因素，并采用Kaplan-Meier法进行生存分析。研究队列包含656例50岁以上患者，均接受髓内钉固定并有至少12个月随访。

临床特征

抗血栓治疗组患者年龄显著高于非抗血栓治疗组（中位年龄83岁 vs 81岁，p=0.003），体现了抗血栓治疗患者群体更加年老体弱的特点。两组在性别分布、骨折类型等方面无显著差异。

翻修手术分析

总体翻修率为5.0%(33/656)，其中机械性并发症占76%(25例)，感染性并发症占24%(8例)。抗血栓治疗组与非抗血栓治疗组的翻修率无显著差异(6.0% vs 4.2%，p=0.291)。

感染并发症

总体感染发生率为1.2%，抗血栓治疗组未见感染风险增加。急性感染（术后6周内）占感染病例的62.5%，慢性感染占37.5%。结果表明抗血栓治疗并未显著增加血肿相关感染的风险。

手术时机与失败类型

无论机械性还是感染性并发症，手术时机（≤12小时、≤24小时、≥48小时）均与失败类型无显著相关性。值得注意的是，78.6%的非抗血栓治疗翻修患者在24小时内接受手术，而抗血栓治疗组仅为47.4%，反映临床实践中对抗血栓治疗患者存在手术延迟倾向。

生存分析

抗血栓治疗组总体死亡率显著高于非抗血栓治疗组(30.7% vs 21.1%，p=0.005)，风险比(HR)为1.57(95% CI 1.16-2.12)。然而一年死亡率无显著差异(23.8% vs 23.1%，p=0.989)，表明早期死亡率差异随时间的推移而减弱。

竞争风险分析

考虑死亡竞争事件后，抗血栓治疗对翻修率无显著影响(p=0.311)，但对生存率有显著影响(p=0.004)，证实抗血栓治疗是死亡的独立风险因素，而非翻修手术的风险因素。

研究结论明确指出，抗血栓治疗本身不增加股骨粗隆间骨折髓内钉固定后的翻修风险，包括机械性失败和感染性并发症。虽然抗血栓治疗患者总体死亡率较高，但这主要归因于该人群更高的年龄和并发症负担，而非抗血栓药物直接导致。研究结果支持对接受抗血栓治疗的患者采取积极手术策略，避免不必要的手术延迟。

这项研究对临床实践具有重要指导意义：首先，它证实了对于接受抗血栓治疗的股骨粗隆间骨折患者，早期手术的安全性，减轻了医生对出血和感染风险的过度担忧；其次，研究强调应更加关注患者整体状况优化，而非单纯聚焦抗血栓药物管理；最后，研究采用的竞争风险分析方法为类似研究提供了方法学借鉴，特别是在高死亡率人群中评估手术结局时。该研究为抗血栓治疗患者的骨折管理提供了高质量循证依据，有望促进临床指南更新和实践改进。