多米尼加共和国HIV污名化干预研究：FRESH试点项目降低公众污名与性取向歧视的信号探索

《BMC Global and Public Health》：Finding Respect and Ending Stigma around HIV (FRESH) intervention in the Dominican Republic: results from a pilot study

本刊推荐：为应对加勒比地区PWH面临的HIV及相关污名化问题，研究人员在多米尼加共和国两家HIV诊所开展了西班牙语FRESH干预措施的试点研究。这项采用阶梯楔形模型的试验表明，干预后PWH自我报告的公众污名（从M=3.92降至M=3.47, p<0.001）和感知的性取向歧视（从M=0.23降至M=0.10, p<0.001）显著降低。研究证实了该干预措施和数据收集程序的可行性与可接受性，为在西班牙语环境中进行大规模试验以解决临床环境中的交叉污名提供了初步证据。

　　

在加勒比地区，艾滋病毒（HIV）感染者以及性与性别少数（SGM）人群，尤其是其中的HIV感染者，长期面临着高水平的污名化。这种污名化在临床环境中尤为令人担忧，因为诊所本应是感染者能够安心讨论自身状况、医疗需求以及可能影响服药依从性的个人情况，以获得适当医疗服务的场所。然而，研究表明，当污名化嵌入临床环境时，被污名化的患者会避免参与护理，错过访视，不坚持抗逆转录病毒治疗（ART），可能导致病毒不受抑制，健康状况恶化，并增加持续传播的风险。因此，解决临床环境中的污名化，特别是针对HIV的多维污名（如 enacted stigma, discrimination, and internalized stigma），成为应对全球HIV流行的基础性工作和全球卫生的优先目标。

尽管过去二十年全球在解决HIV污名化方面取得了一些进展，例如在撒哈拉以南非洲地区利用数字工具的HealthEnabled干预措施，以及动员宗教领袖和信仰组织的Channels of Hope倡议，但针对西班牙语人群，尤其是在科学服务不足的加勒比盆地的污名化干预措施仍然很少。此外，许多干预措施主要针对个体层面的污名减少，而未充分解决污名化的源头，这些源头可能包括机构、政策，以及在临床环境中的医护人员。现有的干预措施也较少针对交叉污名（intersectional stigmas），即个体因多种身份（如HIV状况、性取向、种族等）而经历的叠加性歧视。

在此背景下，由Henna Budhwani等人领导的研究团队，将原本在非洲五国开发和测试的“寻找尊重与终结HIV污名”（Finding Respect and Ending Stigma around HIV, FRESH）干预措施，进行了适应性修改，旨在应对多米尼加共和国讲西班牙语的HIV感染者及其医护人员所面临的HIV及相关污名。这项名为“Construir Respeto y Eliminar el Estigma en torno al VIH (CREEV)”的西班牙语版FRESH干预研究，其目的是通过一项试点试验，评估该干预措施在减少污名和歧视方面的潜在积极影响，并探索干预措施和研究方法的可行性及可接受性，为未来在多米尼加共和国及其他西班牙语语境下进行大规模试验提供信息。该研究已注册于ClinicalTrials.gov（NCT04491539），并遵循CONSORT报告规范。研究成果发表于《BMC Global and Public Health》期刊。

为开展此项研究，研究人员主要应用了以下几种关键技术方法：研究设计采用基于阶梯楔形模型（stepped-wedge model）的试点试验，将两家HIV诊所随机分配至不同时间点接受干预；研究对象为诊所内接受护理的HIV感染者（PWH，N=419），通过诊所就诊后进行的面对面、基于平板电脑的数字调查收集数据；评估工具包括经过验证的HIV污名量表（修订版10项，涵盖个性化污名、披露担忧、内化污名和公众污名四个维度）以及Bogart等人开发的感知歧视量表（针对性取向、种族/民族和HIV血清状况）；数据分析采用方差分析（ANOVA）和一般线性模型（general linear model）比较干预前后（将多个时间点数据聚合为干预前和干预后）污名和歧视得分的差异，并考察诊所间的差异；此外，还从国家卫生服务局（Servicio Nacional de Salud, SNS）获取了病毒载量数据以评估临床结果。

研究结果

描述性统计

研究共纳入419名参与者，平均年龄为33.86岁（标准差[SD]=9.14；范围18-70岁）。参与者绝大多数自我认同为男性（N=396, 94.5%）和多种族（N=330, 90.5%）。其他人口学特征详见原文表1。数据收集程序被证明是可行和可接受的，表现为在每个时间点都能快速、完整地完成入组，无需延长数据收集期、调整激励措施或对数据收集方案进行实质性修改。

干预条件与诊所间的差异

方差分析（ANOVA）结果显示，干预条件（干预前 vs. 干预后）存在显著差异（F(7, 409)=9.81, p<0.001, η_p²=0.14）。具体而言，从干预前到干预后，公众污名（平均值[M]从3.92[SD=1.25]降至3.47[SD=1.41], p<0.001）和感知的性取向歧视（M从0.23[SD=0.27]降至0.10[SD=0.18], p<0.001）显著下降。然而，内化污名（internalized stigma）在干预后有所增加（M从1.65[SD=0.86]升至1.96[SD=1.19], p=0.005）。此外，两家诊所（A诊所和B诊所）在多个指标上存在显著差异。A诊所的参与者在披露担忧（M=4.31[SD=0.84] vs. M=3.68[SD=1.26], p<0.001）、感知性取向歧视（M=0.17[SD=0.22] vs. M=0.12[SD=0.22], p=0.030）和感知种族/民族歧视（M=0.11[SD=0.19] vs. M=0.05[SD=0.15], p=0.002）方面的得分均高于B诊所。而B诊所的内化污名得分显著高于A诊所（M=2.01[SD=1.26] vs. M=1.74[SD=0.93], p=0.006）。病毒抑制率（以病毒载量<1000 copies/mL为标准）从干预前的78%提高到干预后的82%，但这一改善未达到统计学显著性。

条件与诊所的交互作用

干预条件与诊所之间的交互项也显著，表明干预前后指标的变化在两家诊所有所不同。在B诊所，干预后的个性化污名、公众污名和感知性取向歧视得分显著低于干预前。这表明FRESH干预与B诊所参与者这些形式的污名和歧视的减少相关。相反，在A诊所，感知性取向歧视在干预后也显著降低。然而，A诊所的参与者在干预后的个性化污名和内化污名得分高于干预前，提示A诊所的受访者可能感到更受个性化和内化污名的影响，而B诊所的参与者则没有这种变化。

讨论与结论

本研究的结果表明，在多米尼加共和国的临床环境中，FRESH干预措施在减少HIV相关污名和感知歧视方面显示出潜力，这与该干预措施在美国南部应用时的发现类似。干预后公众污名和感知性取向歧视的显著降低提示，FRESH干预基于社会认知理论（SCT）和群际接触理论（ICT）的设计，可能通过促进医护人员的行为改变，从而改善了HIV感染者的结局。将HIV感染者和医护人员纳入同一工作坊，可能促进了ICT所假设的共情和理解，而结构化的、基于小组的形式则为SCT强调的观察学习和强化提供了机会。

然而，干预后内化污名意外增加的现象值得进一步探究。这一反直觉的发现可能反映了HIV感染者在接受干预后对污名和歧视的意识提高了，这是一种有文献记载的现象。另一种可能性是，解决往往根深蒂固的内化污名，可能需要比FRESH工作坊所提供的更持续的干预或针对HIV感染者的单独定向关注。披露担忧、感知种族/民族歧视和感知HIV血清状况歧视方面未出现统计学显著变化，但趋势是改善的，这仍然是积极的信号。

A诊所和B诊所之间结果的差异表明，情境因素（如诊所文化或基线污名水平）可能会影响干预的作用机制。例如，B诊所显示出更显著的个性化污名、公众污名和感知歧视的降低，而A诊所则经历了个性化和内化污名的增加。尽管两家诊所都位于圣多明各（Santo Domingo），并为各类人群提供HIV护理，但一些未测量的特征（如物理空间布局或员工流动率）可能导致了这两家相似但 distinct 的机构间结果的不均衡。这些差异凸显了根据特定临床环境调整干预措施以及解决 perpetuating 污名的结构性障碍的重要性。

本研究也存在一些局限性。首先，研究的试点性质和小样本量限制了结果的普适性。研究并非为检测污名结果的统计学显著差异而设计，其结果应被视为为未来更大规模试验提供初步证据。其次，由于集群数量少和时间点有限，分析使用了一般线性模型而非混合效应模型，这在解释结果时应予以考虑。再次，对污名和歧视的自我报告测量可能存在社会期望偏差。此外，披露担忧分量表的内部一致性信度较低（Cronbach's α=0.40），可能影响了该维度的测量精度，相关结果需谨慎解读。研究仅在多米尼加共和国的两家诊所进行，可能无法完全代表该地区临床环境或文化背景的多样性。部分研究工作在COVID-19大流行期间进行，受到了相关干扰。

尽管存在这些局限性，本研究为在资源有限的西班牙语环境中适应和实施污名减少干预措施提供了基础性证据。FRESH干预措施的成功适应，填补了针对西班牙语人群的污名减少干预措施的空白，并为其他服务不足和高污名环境提供了一个可扩展的模型。未来研究应通过纳入更大样本、在更多诊所测试干预效果、进行机制分析以阐明不同污名维度的作用路径、探索情绪在污名减少中的作用，以及结合混合方法等方式，更好地理解改变机制和影响干预结果的情境因素。此外，未来需要更大规模的严谨试验来评估FRESH对药物依从性和病毒抑制等临床结果的持续影响。通过在多层面解决污名问题，像FRESH这样的干预措施有潜力将临床环境转变为尊重和支持的空间。