视频会诊对胰岛素泵治疗1型糖尿病患者血糖达标时间的影响：一项随机对照试验

《Diabetologia》：Effectiveness of video consultations in type 1 diabetes patients treated with insulin pumps in the outpatient clinic: a randomised controlled trial

本研究针对胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者出行不便等问题，探讨了视频会诊替代传统门诊的可行性。通过52周随机对照试验发现，视频会诊虽未显著改善血糖达标时间（TiR），但提高了治疗满意度（DTSQ）并降低HbA1c，为远程糖尿病管理提供了新依据。

　　

对于使用胰岛素泵的1型糖尿病患者来说，定期前往专科门诊进行随访就像一场漫长的远征。尤其是那些居住在偏远地区的患者，往往需要长途跋涉才能获得专业的医疗支持。这种地理障碍不仅增加了患者的时间和经济负担，更可能导致治疗依从性下降——有些患者甚至因此放弃胰岛素泵治疗，或在出现泵相关技术问题时延迟寻求帮助。

在这种背景下，远程医疗技术似乎提供了一线曙光。既往研究表明，远程医疗能改善1型糖尿病患者的血糖控制，但针对胰岛素泵使用者的高质量研究却凤毛麟角。更重要的是，大多数现有研究中，远程医疗组的患者与医疗专业人员的互动频率高于常规护理组，这使人们难以判断效果的提升究竟是来自远程医疗本身，还是更多的医疗接触。

正是为了回答这一关键问题，由Anders N. ?. Schultz领导的研究团队在《Diabetologia》上发表了一项开创性研究。他们设计了一项为期52周的随机对照试验，直接比较视频会诊与传统面对面门诊在胰岛素泵治疗患者中的效果，同时确保两组患者的会诊频率保持一致。

研究团队从丹麦南日德兰医院的内科门诊招募了76名成年1型糖尿病患者，所有参与者均使用胰岛素泵至少6个月。通过计算机生成的区组随机化序列，患者被平均分配至视频会诊组或常规门诊组。值得一提的是，这是一项“开放标签”试验，即患者和医护人员都知道所在的分组，这种设计更贴近真实临床场景。

研究的主要终点是血糖达标时间（Time in Range，TiR），即血糖水平维持在3.9-10.0 mmol/L的时间百分比，这一指标通过持续葡萄糖监测系统在试验最后两周（第51-52周）进行评估。次要终点包括治疗满意度、生活质量和一系列血糖控制指标。

在技术方法上，研究采用了几项关键措施：通过持续葡萄糖监测系统（CGM）和闪存葡萄糖监测系统收集血糖数据；使用糖尿病治疗满意度问卷（DTSQ）和生活质量量表（ADDQoL19）评估患者报告结局；采用协方差分析（ANCOVA）对主要终点进行统计分析，并对缺失数据使用多重插补法处理；通过REDCap电子数据采集系统确保数据管理的规范性和安全性。

主要研究结果

血糖达标时间（TiR）无显著差异

研究结果显示，视频会诊组的最小二乘均值TiR为64.3%，而对照组为63.5%，两组差异仅为0.8个百分点（95% CI -5.3至6.9；p=0.25）。这一差异既无统计学意义，也未达到预设的10%临床重要差异阈值。换言之，在最重要的血糖控制指标上，视频会诊并未显示出优势。

治疗满意度提升但生活质量受影响

在次要终点分析中，视频会诊组在治疗满意度方面表现更佳：糖尿病治疗满意度变化问卷（DTSQc）评分高出1.22分，治疗满意度状态问卷（DTSQs）评分高出1.98分。然而，令人意外的是，视频会诊组的生活质量受到更大负面影响，ADDQoL19评分差值为-0.27分。

HbA_1c改善显著

血糖控制方面，视频会诊组的糖化血红蛋白（HbA_1c）降低幅度更大，组间差异达-2.01 mmol/mol（-0.18%）。其他血糖指标如时间低于范围（TbR）、时间高于范围（TaR）和血糖变异性等，两组间均无显著差异。

会诊模式差异

尽管被分配至视频会诊组，但这些患者并未完全放弃面对面就诊。视频会诊组的中位视频会诊次数为1次，而对照组为0次；相反，视频会诊组的面对面就诊次数（中位数1次）显著少于对照组（中位数3次）。两组的总会诊次数并无显著差异，表明视频会诊确实替代了部分面对面就诊，而非增加总体医疗接触。

亚组分析和安全性

亚组分析显示，在不同性别、年龄和基线TiR水平的患者中，视频会诊的效果保持一致。安全性方面，研究期间共报告3例严重不良事件（视频组2例，对照组1例），包括因胰岛素泵故障导致的糖尿病酮症酸中毒和低血糖住院事件，所有患者均康复良好。

讨论与意义

这项研究首次直接比较了视频会诊与标准门诊护理在胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者中的效果。虽然未能证明视频会诊在改善TiR方面的优势，但其在提高治疗满意度和降低HbA_1c方面的积极发现仍具有重要意义。

研究结果与既往文献基本一致。多项探讨远程医疗在胰岛素泵患者中应用的研究也报告了类似的TiR结果，而HbA_1c改善的发现则与部分研究相符。这种一致性强化了一个重要结论：对于胰岛素泵使用者，远程医疗在血糖控制方面至少不劣于传统门诊护理。

治疗满意度的提升可能源于视频会诊的便利性——患者无需长途奔波即可获得专业医疗支持。然而，生活质量的轻微下降提示我们，远程医疗并非完美无缺。研究人员推测，这可能是由于技术使用带来的额外负担，或缺乏面对面交流的情感支持。值得注意的是，这种差异的临床意义尚不明确，因为0.27分的差异在-9至+3的量表上可能并不具有实际重要性。

研究的现实意义在于其混合护理模式——视频会诊组患者仍接受部分面对面就诊。这种灵活性反映了真实世界的临床实践，因为完全依赖远程医疗可能既不现实也不理想。重要的是，视频会诊组的总会诊次数并未减少，但面对面就诊次数显著降低，这为优化医疗资源分配提供了依据。

研究的主要局限性是样本量较小（76例而非计划的100例），且事后分析发现最小临床重要差异应为5%而非最初设定的10%。由于置信区间范围超过5%，研究无法完全排除存在临床重要差异的可能性。此外，研究人群主要来自单一地区，限制了结果的普适性。

总体而言，这项研究为1型糖尿病患者的远程管理提供了有价值的信息。它表明，将部分面对面门诊替换为视频会诊是可行的，能在维持血糖控制水平的同时提高治疗满意度。随着远程医疗技术的不断发展，这种混合护理模式可能成为糖尿病管理的新标准，特别适合那些面临地理障碍的患者群体。未来的研究应关注如何优化远程医疗体验，最大化其益处同时减轻潜在负面影响。