医生文档记录工作流程偏好与认知：一项关于诊中与诊后记录效率的调查研究

《Discover Health Systems》：Physician documentation workflow preferences and perceptions

为解决医生文档记录负担加重与职业倦怠问题，研究人员开展了一项关于医生文档记录工作流程偏好与认知的调查研究。结果显示，多数医生(76.9%)选择诊后记录，主要顾虑患者满意度；而诊中记录者(23.1%)则认为其效率更高。有趣的是，两组医生报告的诊后记录耗时相近，提示最优工作流程可能因人而异，为个性化文档管理策略提供了依据。

　　

在当今的医疗环境中，电子健康记录(Electronic Health Record, EHR)的普及在改善信息管理的同时，也带来了显著的文档记录负担。医生们花费大量时间在诊后记录上，这种" pajama time"（下班后加班记录）不仅侵占了个人生活，更与日益严重的职业倦怠(burnout)密切相关。有观点认为，在门诊接诊期间，当着患者的面进行至少部分文档记录，或许能减少总的记录时间，从而减轻负担。然而，这种做法的普及程度如何？医生们对此有何看法？它真的能提高效率吗？更重要的是，它会影响医患关系和记录准确性吗？此前的研究寥寥无几且结论不一，为了填补这一知识空白，指导未来优化文档记录实践，Natalie E. Griffin等研究人员在《Discover Health Systems》上发表了他们的研究成果。

为了探究这些问题，研究团队进行了一项横断面描述性研究。关键技术方法包括：于2024年4月通过RedCap平台向美国梅奥诊所（Mayo Clinic）罗切斯特分院普通内科的100名门诊医生发放匿名自愿调查问卷（最终回收39份，回复率39%），问卷设计包含多项选择和自由回答，旨在评估医生的记录偏好和对记录时间的感知；并对自由文本回复进行定性分析，由三位作者独立审阅并识别主题以对回答进行分类。

3 Results

3.1 记录实践分布

调查结果显示，医生们的文档记录习惯存在明显差异。在39位受访医生中，绝大多数，即30位（76.9%），选择在患者就诊结束后才完成大部分记录。相反，有9位医生（23.1%）倾向于在诊室内、面对患者时完成主要记录工作，其中4位（10.3%）采用口述（dictation）方式，5位（12.8%）采用打字（typing）方式。

3.2 偏好背后的驱动因素

通过对医生们自由文本回答的定性分析，研究人员归纳出影响其记录工作流程偏好的三个核心主题：医生效率、患者满意度和记录准确性。

对于选择诊后记录的医生群体，其理由多种多样。半数（15位，50%）的医生将患者满意度视为首要关切。他们担心在患者面前记录会显得尴尬，影响医患沟通和信任建立，有医生指出"技术术语可能会吓到患者……患者会抓住每一个词"，还有医生认为这会让"患者觉得没有被倾听，显示优先级是完成记录而非倾听"。约有26.7%（8位）的医生认为诊后记录对自己而言效率更高，例如有医生表示"口述很耗时，我不想在患者面前花那个时间"。另外，30%（9位）的医生认为诊后记录能保证更高的准确性，因为他们可以有时间"审阅笔记并形成连贯详细的记录"、"综合信息"和"更好地组织思路"。

而在青睐诊中记录的医生群体中，驱动因素则截然不同。高达77.8%（7位）的医生认为这种方式能显著提升他们的工作效率，评论包括"快速高效"和"他们（患者）说话时我可以打字"。仅有1位（11.1%）医生提到了患者满意度因素（"患者知道我在口述什么"）和记录准确性因素。

3.3 记录时间感知

一个耐人寻味的发现是，尽管两组医生对各自工作流程的效率感知不同，但他们报告的与患者相处的时间以及诊后完成记录所需的时间却非常接近。在典型的90分钟门诊预约中，无论是主要诊后记录组（56%）还是主要诊中记录组（53%），都报告他们将60-74分钟用于直接面对患者。在就诊结束后，主要诊后记录组中44%的医生和主要诊中记录组中53%的医生均表示，他们会花费10-19分钟来完成剩余的文档工作。这表明，从医生主观报告的时间消耗来看，两种主要工作模式在总时间投入上并未显示出显著差异。

4 Discussion

本研究旨在阐明门诊医生当前的文档记录实践，并探讨医生选择这些实践的原因。研究发现，尽管有一部分医生偏好于在接诊期间记录大部分病历，但绝大多数医生仍倾向于在接诊结束后进行记录。许多选择诊后记录的医生将患者满意度作为主要原因，他们担心在患者面前记录会影响医患互动质量。而选择诊中记录的医生则主要追求的是个人效率的提升。

在考虑是否应更广泛地推广诊中记录时，两个关键问题浮出水面：诊中记录是否真能提高效率？它是否会影响患者满意度？基于本研究结果，两组医生报告的诊外记录时间相似，这意味着诊中记录在客观时间节省上的优势可能并不明显，或者其节省的时间量较小，未能在本调查的选项区间内体现出来。然而，选择诊中记录的医生却普遍感知到效率更高，这种主观感受与实际报告时间之间的差异值得关注。这可能源于个体记忆偏差，也可能意味着效率的提升不仅仅体现在时间维度，还包括心理负担的减轻等因素。即使每次接诊节省少量时间，累积一整天也可能带来可观的效率增益。

关于患者满意度的担忧，本研究中医生的看法与有限的既往研究结果并不完全一致。例如，Sutherland等人和Lloyd的研究均指出，医生在诊室内口述记录并未对患者满意度产生负面影响。Antoun等人的研究也表明，患者预期医生在接诊时会使用电脑，这并不一定会影响医患沟通。虽然这些发现提示在注意维持良好治疗性沟通的前提下，诊中记录可能不会损害患者体验，但本研究仅反映了医生的担忧而非实际的患者反馈，因此需要通过纳入患者调查的进一步研究来准确评估诊中记录对患者体验的真实影响。

探索文档记录工作流程的最终希望在于找到减轻记录负担及相关职业倦怠的方法。本研究为了解医生当前的记录实践及其选择动因提供了重要见解，为后续研究指明了方向。它揭示了基于医生主观印象的、诊中记录可能带来的效率提升潜力，同时也反映了医生们对广泛实施诊中记录可能影响患者满意度的忧虑。在明确其对职业倦怠的影响之前，诊中记录在效率和患者满意度方面的效果仍需更深入的探索和客观评估。

5 Limitations and future directions

本研究存在若干局限性。首先，样本量较小，可能不足以检测出统计学上的显著差异，也限制了研究结果的普适性。其次，受访医生均来自一个拥有90分钟长时门诊的普通内科咨询性门诊，其发现可能无法推广至专科门诊或预约时间更短的场景。第三，研究依赖于医生对记录时间的主观报告，缺乏客观的时间测量，难以真实判断哪种记录方法更高效。此外，本研究未验证记录的准确性，也未评估患者满意度，医生对记录方式影响患者满意度的感知未必能准确反映真实体验。另外，医生可能采用混合记录模式（诊中记录与诊后记录结合），本研究仅按"主要"记录时段进行分组，未能细致反映不同记录程度对效率报告的影响。同时，口述与打字对准确性、满意度或效率的影响也可能不同，未来研究需分别评估。

未来的研究方向应包括开展更大规模的研究以提高外部有效性和统计效力，并采用客观的效率衡量指标。同时，应探究医生在培训和职业生涯中接触诊中记录的经历（是否被鼓励或劝阻）如何影响其偏好。需要结合患者调查来进一步探索记录（包括打字和口述）对准确性和患者满意度的影响。此外，虽然本调查进行时及之前，人工智能（AI）和医疗文书员（scribes）并未广泛应用于受访医生，但这些工具对效率、倦怠、记录准确性和患者满意度的影响也值得未来深入研究。

结论与意义

这项研究揭示了门诊内科医生在文档记录工作流程上存在显著的个体化偏好。尽管"诊中记录"被一部分医生视为提升效率的利器，而"诊后记录"则被更多医生出于维护患者关系的考量而坚持，但研究并未发现这两种主流方式在医生感知的总体时间消耗上存在明显差异。这一核心发现挑战了"诊中记录必然更高效"的简单假设，强调最优文档记录策略可能并非一成不变，而是需要因人而异。研究的意义在于首次系统地描绘了医生文档记录实践的现状及其背后的动机图谱，为后续研究奠定了基础。它指出了在推广任何所谓"最佳实践"前，必须审慎评估其对个体医生效率和真实患者体验的双重影响。最终，减轻文档负担、对抗职业倦怠的努力，可能需要更加个性化、技术支持更丰富的解决方案，而非寻求一种放之四海而皆准的记录模式。